文献
今日分享一篇发表在AnnalsofSurgery杂志年11月刊的文献，通讯作者是瑞典斯德哥尔医院腹部外科的KlaraNilsson教授。
前言
多模式治疗已被证明可以提高食管癌的生存率，目前标准治疗包括新辅助放化疗(nCRT)或围手术期化疗，联合食管切除术。一个问题有待澄清，即完成新辅助治疗后的最佳手术时间(TTS)。早在年，一项关于新辅助放疗和食管切除术的单中心研究表明，TTS对手术中组织情况有影响，研究认为新辅助放疗完成后6周的时间间隔是最合适的。如今，在几次试验中nCRT完成后的标准TTS证实是4-6周。然而，有相当一部分患者由于自身原因或新辅助治疗结束后身体情况太弱，暂不适合手术，故延长TTS后进行手术。以前的大多数非随机研究都涉及到这个问题，在接受标准TTS手术的患者与接受延长TTS手术的患者的并发症发生率方面，未发现任何显著差异。CROSS研究组发现，接受TTS手术的患者术后并发症发生率略有增加，但不影响整体或无病生存率。迄今为止，尚无发表的随机临床试验探讨nCRT后TTS对食管切除术后手术发病率和死亡率的影响。NeoResII试验的这个亚研究的假设是，与4-6周的标准TTS相比，nCRT完成后TTS延长至10-12周，与术后并发症更少及Clavien-DindoII-V级更轻。
摘要
目的
探讨nCRT术后延长TTS是否能改善食管癌和食管胃结合部癌的术后预后。
方法
采用多中心临床试验，随机分配4、6、10、12周TTS。该亚研究的主要终点为总体术后并发症，定义为Clavien-DindoII-V级。次要终点包括Clavien-DindoII-V级的并发症严重程度、术后90天死亡率和住院时间。该研究已在Clinicaltrials.gov(NCT)注册。
结果
共例患者接受随机化。Clavien-DindoII-V级并发症总发生率(63.2%vs72.6%，P=0.)，Clavien-DindoIIIb-V级并发症总发生率(31.6%vs34.9%，P=0.)方面，标准TTS和延长TTS之间没有显著差异。标准TTS与延长TTS在吻合口漏(P=0.)、导管坏死(P=0.)、乳糜漏(P=0.)、肺炎(P=0.)、呼吸衰竭(P=0.)方面差异均无统计学意义。标准TTS组有5例(4.3%)患者在手术后90天内死亡，延长TTS组有4例(3.8%)患者死亡(P=1.0)。标准TTS组中位住院时间为15天，延长TTS组中位住院时间为17天(P=0.)。
结论
食管癌或食管胃结合部癌nCRT完成后的手术时机对术后短期预后没有重要影响。
讨论
这项随机开放标签多中心NeoResII试验，在术后总体发病率、术后严重并发症、90天死亡率或住院时间方面没有发现显著差异，比较了按照CROSS方案完成nCRT后的标准TTS和延长TTS。
nCRT对食管癌或食管胃结合部癌的病人来说是一种要求很高的治疗。有充分证据表明，它会导致严重的疲劳，影响心功能，降低肺扩散能力，增加感染的风险。此外，一些研究表明nCRT还可能增加并发症的严重程度和死亡率。这些效果在nCRT结束时和治疗结束后的第一周最为显著。因此，一个合理的假设是，如果允许nCRT后有一段明显的恢复期，患者应该更好地忍受食管切除术的巨大手术创伤。许多非随机研究已经探讨了TTS对食管切除术相关并发症风险的影响。这些研究都没有显示延长TTS的并发症减少方面的任何益处。然而，这些研究的一个明显问题是，对于TTS延长的患者，其延迟的原因很大程度上可能是nCRT期间身体功能的过度恶化，相比于早期手术的患者，这严重偏向于比较。因此，本试验中的随机比较是第一个能够以高效度解决这一研究问题的研究。
在标准TTS的手术中，8例患者的手术延迟超过7周，主要原因是nCRT完成后6周内功能较差。这在一定程度上影响了治疗意向分析，因为这些患者如果在6周内实际手术，可能对手术的耐受性更差。然而，这8例患者在标准TTS的手术患者中所占比例相对较小(6.8%)，而且这些患者的手术延迟与临床实践中对这些患者的管理相一致，从而加强了试验的外部效度。这项试验中一个有趣的发现是，在延长TTS组中，有10例患者由于远处转移进展而未被切除，而在标准TTS组中只有1例患者。这一发现将在接下来的主要文章中进行更深入的分析。
当正在进行的集中和分配盲法检查完成，随访时间足够时，主要终点、肿瘤完全组织学反应和次级肿瘤终点，如生存率和R0切除比例。本次试验的并发症发生率与近期发表的食管切除术基准数据相比，总体并发症发生率分别为63.2%和72.6%，吻合口漏发生率分别为17.9%和20.8%。最近MIRO和ROBOT试验报告的类似并发症水平也支持了这一点。本研究的优势在于TTS的随机分配、细致的数据监测和完整的随访数据。该试验的一个潜在弱点是开放标签分配和并发症的非盲登记。综上所述，食管癌和食管胃交界处癌nCRT完成后的手术时机，与标准的4-6周延迟和延长的10-12周延迟相比，对于术后短期的发病率和死亡率并不重要。
编者
感谢您的