上图：草药的储存、称量、研磨用具
TheDepthofSuperficies（1）:两大本能驱使下中医学的起源与发展
摘要：
医学的起点是人类与疾病斗争中偶然发现的医疗经验，经验积累之后经理论化、系统化便形成了医学。医疗经验使用的解释工具随历史发展而不同，在西方经历了巫术*神、自然哲学、生物医学、生物-心理-社会医学模式的演进。时至今日，现代医学早已成为主流医学，日新月异，成绩斐然。与现代医学相比，中医学的演进速度滞后，影响了中医学的发展。数千年来积累的医疗经验是中医的根本财富，中医理论是自然哲学时代解释医疗经验的无奈选择。抓住根本，甩掉包袱，中医才能在适应今日医学发展的大潮。
上图：不识庐山真面目，只缘身在此山中
中医学常被冠以“源远流长”“博大精深”的美誉，与中国古代哲学紧密结合，有阴阳五行、脏腑经络、气血津液、正邪斗争等概念构建的理论体系，有整体观念、辨证论治为特色的治疗原则，几千年来积累了无数的临床验案，20世纪90年代以来更是得到了越来越多的循证医学证据。中医学的复杂在于，外行人或初学者会被芜杂的理论瞬间说得晕头转向，中医药从业者内部对中医学的认识也存在很大分歧，说得好听点叫百花齐放，实乃因中医学缺乏客观、公认的规范，每个人从自己局限的眼界出发，难免“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”。这也加深了现代医学和科学从业者对中医学的质疑。
想要客观认识中医学，不懂中医肯定不行，容易以现代医学为标尺肤浅的否定中医，懂了中医也未必能行，除了“不识庐山真面目，只缘身在此山中”，亦有维护自身行业的需求。因此笔者主张首先不进入我们现在所说的“中医学”的框架和具体内容，而是站在外面，从中医学的起源和发展，特别是与世界其他医学体系，主要是现代医学的对比，厘清中医的本质问题。
需要首先说明的是，本文所指中医学，以中草药学和针灸学为主。
上图：《五十二病方》《*帝内经》，中医最早的医学典籍之一。
《五十二病方》《*帝内经》皆非中医的起源
中医药大学的学生在第一门专业课，《中医基础理论》和《经络腧穴学》开篇就会讲到学科的起源问题。无例外的，教科书皆以现存第一本专业书籍作为问题的答案，经典的回答是《*帝内经》。由于考古的新发现，有些论著又以成书更早的《五十二病方》作为回答。年出土的老官山汉墓医书，是否能进一步“刷旧”这个回答？或许吧，但不重要，这些答案都是错的。上述文字记载的医药理论和实践经验不可能横空出世，虽然那样子所带来的传奇和神秘性十分吸引人，甚至今人看了上述书籍，十分佩服和惊讶惊讶于古人的发现和智慧，提出《*帝内经》非人类之作，乃出自外星发达文明之手。这实在是低估了人类的智慧，或者说高估了今人和古人的脑力差距。人类在地球上已有多万年，而有记录（各种记录，包括绘画、劳动工具、祭祀用具）的人类历史不超过1万年，在此之前的被称为史前人类。早期医学典籍是医学学科建立的标志性事件，在此之前人类有的历史有多漫长，与疾病的斗争就有多漫长，这些斗争为学科建立奠定了基础。谈起点，应该从那时候谈起。
上图：史前人类的生活与活动
医学源于生存本能
医学的起点是人类（或者应该说是动物）出于生存本能与疾病抗争的医疗行为，该行为无理论指导，是生活中的偶然发现。这一点虽无文字记载，但确信无疑，因为看看动物吧。唐一书《朝野佥载》中说：“医书言虎中药箭，食清泥；野猪中药箭，逐荠苨而食；雉被鹰伤，以地*叶帖之……；鸟兽虫物，犹知解*，何况人乎？”。动物的医疗行为毫无理论指导，生存本能驱动的医疗行为籍由可观察到的疗效筛选，并口耳相传。人类从动物进化而来，在这一点上并无二致。最初的人类就是这样，在生存本能的驱使下，偶然遇到对付疾病的方法和经验，并不断积累和传递。考古学发现中国在万年前出现人类活动迹象，10万年前进入原始社会氏族公社，直至距今年前。我国在内蒙古多伦县和山东日照的新石器时代（距今1万年至年前）遗址中发现彼时针灸用具“砭石”，距今年前的浙江杭州跨湖桥遗址出土了一只盛有植物茎叶的煎药罐。对比之下发现，有文字（或图像、器具）记录的人类史与有文字（或图像、器具）记录的医学史一样长。人类采集植物的果实和根茎充饥，认识了植物的营养、治疗、*性作用。由于火的使用和石器的发明，提高了狩猎、保护和熟食的能力，发现一些动物的内脏、血液、骨髓等可治某些疾病。随着采矿和冶炼技术的发展，人类又发现了矿物药。在狩猎、畜牧、部落冲突和与自然的斗争中，发明了敷贴、压迫、烧灼、炮灸、复位、断肢、阉割、穿颅、创伤救护等简陋的外科手术疗法。无文字记载的史前人类在如此宏大的时间跨度上积累的医疗经验，不应被无视。
上图：中国人自称炎*子孙，相传*帝和炎帝是中国医药的发明者。
中医学奠基之作仅是先前经验的搜集和解释
中国传说伏羲或*帝发明了针刺。伏羲九针，指伏羲（约公元前－年的新石器时代）发明的针具和针刺方法。*帝九针，指*帝（距今约~年）发明的针具和针刺方法。《*帝内经》成书于先秦至西汉之间（约公元前年之后的-年），分为《素问》《灵枢》两部分，前者讲中医理论，后者讲针灸理论与实践。《神农本草经》成书于三国时代（约公元-年），介绍了植物药、动物药、矿物药的功效、主治、*副反应。传说中伏羲、神农、*帝所代表的时代，大约分别为中石器时代与新石器时代之初、新石器时代早中期、新石器时代中期，因此徐灵胎《医学源流论》“医之起，起于药也”。
伏羲、*帝、神农（多认为即炎帝）均为想象中的氏族部落领袖，这些中医学奠基的书籍显然亦非他们个人所为，而是史前人类的医疗经验总结后托名之作，绝非外星人、神仙、英雄的创世奇书。
上图：张仲景利用《汤液经》中的有效方剂治疗疾病，并写就中医经典的《伤寒杂病论》
中医学“四大经典”除上述的《神农本草经》《*帝内经》，还有一本《伤寒杂病论》（包括《伤寒论》和《金匮要略》二书），记载了热性病和内伤杂病的治疗经验，奠定了中医学辨证论治体系，介绍了张方剂的适应症和禁忌症。此书作者是东汉张仲景，与前面的神农和*帝不同，张仲景不是传说人物，确有其人。后世将《伤寒杂病论》的处方归到张仲景名下，推崇其为“医圣”。一个人有可能创造出如此多经典处方，沿用两千年，并将继续在东亚乃至全世界发扬光大么？显然不可能。张仲景在《伤寒杂病论》序言中说自己“勤求古训，博采众方”，《汤液经》（西汉前期著作，相传为殷商丞相伊尹所作）是张仲景勤求博采的主要古医书，如陶弘景云：“汉晋以还，诸名医辈，张机……等，皆当代名贤，咸师式此《汤液经法》”。此书在唐代之后失传，使得历代医家皆忽略了本书的重要性，而成就了《伤寒杂病论》的“独一份”。
人类必然先有单味药物的使用经验，然后才会在尝试中发现两三味甚至更多味药物合在一起效果更好，后者便称为“方剂”。方剂的形成亦非按照一定的理论，亦是实践中偶然发现的。虽然从成书年代上看，论述单味药物的《神农本草经》还要稍晚于论述方剂的《汤液经》。
上图：巫医在治疗患者。
上图：十三*穴，治疗精神疾病的经验效穴。
上图：五行学说，中医的说理工具之一
解释的本能：理解与整理
尽管原始人类和动物一样具有保护生命的本能，但人与动物有着本质上的差别，人类本能的在原始思维指导下通过观察、思考，把原始的经验积累起来，发现事物之间的某些联系，再以口耳相传的形式将这些经验和发现传给后代，并总结升华为系统的、理性的医学体系。
在古代人们用什么理论去解释和总结人类数百万年积累下来的治疗经验？最初人类采用了神灵主义的医学模式[1]。由于当时的生产力水平极为低下，人们相信“万物有灵”，宇宙间存在着一种支配世界万物的超自然力量，将疾病看作是神灵的惩罚或恶魔作祟所致。人们治疗疾病的手段或者祈祷神灵的保佑或宽恕，或者采取驱*或避邪的方式免除疾病。即使采用草药、针刺等医疗手段，亦多从神灵角度解释。比如，十三*穴，本是古代治疗癫狂等精神疾患的十三个经验效穴，在当时的医疗水平下只能将精神疾患解释为*神作祟所致，十三*穴被解释为驱*的穴位，从命名上便可一目了然，如*宫（人中）、*信（少商）、*垒（隐白）、*心（大陵）、*路（申脉）、*枕（风府）、*床（颊车）、*市（承浆）、*窟（劳宫）、*堂（上星）、*藏（男会阴女玉门头）、*腿（曲池）、*封（海泉），从不同环节给*邪打击。《山海经》等古籍记载了巫彭、巫抵等从事医疗、“操不死之药”的巫师。从事巫术的专职人员是巫师，在人类文明的早期，巫师是具有知识和思维能力的人。巫师将最初的医疗活动和知识加以集中，往往兼有医的职能，他们治病，有时施行巫术，有时兼用药物。但巫师对病因的解释是*神致病，这种“*神致病”理论，在我国夏商时期成为权威思想，并统治人们的头脑。
之后逐渐进化到自然哲学的医学模式，结合哲学概念解释和整理医学现象，大约于公元前0年左右出现，随着生产力的发展人们开始认识到人体的物质基础和疾病的客观属性，这一模式的哲学观以朴素的唯物论、整体观和心身一元论为基础。春秋战国时期，阴阳五行等哲学理念盛行，中医学便籍由这些概念去解释当时积累的临床经验，形成了中医理论体系。从产生时间上看，临床经验在前，理论形成在后；从因果关系上说，从临床经验中诞生了中医理论。这个理论的目的仅为解释、总结和整理医疗行为，将其上升到系统性的高度。但不得不说，这个理论未触及医学的本质，从开始就是错误的，因此它的作用仅限于解释过去发现的现象，而对未来缺少预测性，无法推导出未来的发展。长久以来，中医处于经验医学的水平，中医理论给了中医一个“科学”的伪装。
中医古代典籍往往掺杂着医疗经验、神灵解释、自然哲学解释，今人读来常常读不懂，唯有读到巫术、神灵的部分觉得荒诞，由此对整个的中医没啥好感，而忽略了医疗经验的宝贵价值。
上图：清代名医*元御，乾隆皇帝的医生
嬗变：过度解释，与实证渐行渐远
中医学（或者说人类）从未停止过对医疗经验的解释，理论化有利于经验的总结，但如过度理论化，把理论置于客观经验之上，就成了本末倒置。我们沿着时间轴，举几个例子：
1、《康平本伤寒论》“太阳中风，脉阳浮而阴弱，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”该书署为康平三年（公元年），能表现宋代校正前的伤寒论版本。
2、宋本《伤寒论》“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”《康平本伤寒论》为将旁注原文区别显示，而中国通行宋本《伤寒论》则将二者混为一谈，换句话说，宋本多出来的是后世添加的部分。
我们可以看到，仲景原文所述以症状、体征、方药为主，主观的东西仅为“太阳中风”的“病名”，而后世混入的条文为说理性的“病机”解说，牵强附会，反而干扰了对原文的理解。且如本条康平本原文可理解为无汗之桂枝汤证，而后世混入的条文擅自加入了汗自出的症状，对客观部分亦产生误导。从医案角度看，人类试图将客观事实加以解释的企图非常明显。
3、再往后这种趋势总体愈发明显，甚至将理论置于客观事实之上。例如清朝名医*元御，他写了很多医书，但想找几则医案却着实不易。《素灵微蕴》里有一则中风案例：马孝和，素以生计忧劳，因怒中风，左手足卷屈，寒冷如冰，遍身骨痛，惟左半无觉。夜烦谵语不寐，能食不能饮，饮则气逆欲吐，胸闷痰多，大便燥结，小便痛涩，肌色皯黣（皯黣，枯焦晦黑），精神惶惑，遇亲故慰间，泣下沾衣。此缘水寒土湿，木郁风生。肝位于左，其志为怒，其气为风。《子华子》：西方阴，止以收，而生燥，东方阳，动以散，而生风。观之于天，大块（大块，大自然）之噫气，必自春发，推之于人，人生之息吹，必自肝生。厥阴风木之气，天人所同也，而土燥水暖，则风生不烈。以木生于水而长于土，水暖则生发滋荣，土燥则长育条畅，和风舒布，必无飘忽激扬之灾。水寒土湿，生长不遂，木郁风发，极力疏泄，乃有播土扬沙，摧枯拉朽诸变。木性疏泄，水性蛰藏，使阳根未断，脏气稍存，虽风木飘扬，不至尽泄。《子华子》：水阳也，而其伏为阴，风阴也，而其发为阳。阳根不至升泄于风木者，全赖肾阴之能伏耳。今土湿水寒，阳根欲绝，风木郁飘，肾精不藏。值怒动肝气，飘风勃发，益以感冒虚邪，束其皮毛，里气郁遏，愈增激烈。风力簸扇，津液消亡，则筋脉挛缩，而病偏枯。此病生于内，而非中八风之虚邪，不能伤也。肾藏精而主骨，肝藏血而主筋，风燥亡阴，精血枯槁，筋骨失养，故卷屈疼痛。左手足者，风木之位，是以偏伤。肝血既耗，则阳明与冲脉之血，必不充足。阳明多气多血之经，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关。冲脉者，经脉之海，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋。肘膝者，溪谷之会，机关之室。阳明冲脉经血枯燥，溪谷焦涸，故机关不利。肝心子母之脏，肝气传心，母病累子，心液亡而神明乱，故烦躁谵语。风木疏泄，阳气不敛，君相升浮，故不能寐。夜半阴隆，阳泄而不藏，故中夜病剧也。大小便者，膀胱大肠之腑，开窍于肾，而输泄之权，则在于肝，风动血亏，输泄不畅，故便干而溺涩也。腿膝厥冷之证，属在厥阴。阴性寒而阳性热，平人阴阳交济，则上不热而下不寒。厥阴阴极阳生，水为母而火为子，受母气于北地，所以下寒，胎子气于南天，所以上热。阳上阴下，不相交接，故厥阴经病，独有厥证。上下者，阴阳之定位也，左右者，阴阳之道路也。风木未极疏泄，则火炎于子宫，水冱于母位，上下之寒热，不至易地。风木大发，扫地无余，阳根尽亡，温气全泄，乙木之温夺于癸水之寒，变东方阳和之地为北边冰雪之场，是以左半手足寒凉而无觉也。肺属金，其气燥，其志悲，其声哭，风伤津液，燥动悲生，触绪哀感，其性如此也。总以寒水泛滥，入土生湿，木郁风作，筋脉失荣。脾者，孤脏以灌四旁，湿旺津瘀，不能四灌，故内愈湿而外益燥。一旦因情志之内伤，虚邪外袭，风燥血烁，筋挛体枯。以风木而刑湿土，湿气堙郁，化生败浊，孔窍填塞，肺腑郁闷，胃逆则神迷，脾陷则言拙，是皆中气之败也。汤入则吐者，滋其土湿，胃气愈逆也。法当暖水燥土，而润风木。水暖土燥，乙木荣达，风静体伸，复其骨健筋柔之素矣。中风证，时医知有外邪，不知有内伤，全用辛温发散，误矣，又或用硝*下药，是速其死。病理微妙，非近代粗工所知，如刘河间、李东垣、朱丹溪辈，曷能解此！张景岳愚而妄作，又创为非风之论，是敢与岐*仲景为敌也，又与气脱之证相提并论，尤属愚昧。气脱者。昏迷颠仆，朝病夕死，中风偏枯痿废，犹延数年之命，久病方死，安可混言!风者，百病之长，外感悉同，而病象悬殊，以人之本气不一也。中风水寒土湿，木郁风摇，外袭风淫，表里皆病，初无西北东南真假之殊。前人之论，一字不通，无足多辨者。孝和病用暖水燥土、滋木清风之法，十余剂拥杖而起，放杖而笑，不知病之去也。
*元御的案例中只有极少数文字（下划线部分）用于记录患者症状体征（且记录欠详细，例如发病时间）、诊断治疗（同样欠详细，例如只字不提具体药物，仅以治疗原则一笔带过）、疗效（同样欠详细，过于强调文学性强），而以大量笔墨介绍自己在诊治过程中玄虚的自然哲学思辨。重思辨，轻实证，中医学术走向死胡同。
上图：巫术和五行学说，像
受流派、学派和个人因素影响，这个演变不会呈现绝对的直线型，但作为总体的演变方向，如上所言，理性的哲学思考和空洞的发挥越来越多（即使这些论述听起来常常很有道理），而对客观医疗经验的重视程度越来越低。中国并非没有实证医学萌芽，但由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。从这一点上讲，比起与实证医学的距离，中医学与巫术的距离更近。中医学必须像摆脱巫术一样摆脱自然哲学的医学模式，才能进入全新的发展，当然，这个过程中应最大程度保留客观医疗经验。
上图：希波克拉底，西方医学的奠基者
作为对比，参考西方医学的演化轨迹
与中国医学一样，西方医学的起点也是本能驱使下偶然的医疗实践发现，西方也有自己的草药学，也有巫术解释医学现象，巫术与医术混杂的时期。
西方医学在古希腊时期开始医巫分家，逐渐走上客观、唯物的道路。亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，他创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程。希波克拉底所著《希波克拉底文集》是西方医学的奠基之作，他将唯物主义哲学运用于医学之中，在《论圣病》中说：“被人们称为‘神圣的’疾病（指癫痫和一些精神患者），在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。
比较《*帝内经》和《希波克拉底全集》，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。其中《*帝内经》强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；《希波克拉底全集》虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识，但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。
公元十四、五世纪以来，文艺复兴极大地促进了科学的进步，也大大推动了医学科学的发展。哈维创立了血液循环说并建立了实验生理学的基础，摩尔根尼关于疾病的器官定位的研究、以及魏尔啸创立的细胞病理学等一系列成果奠定了现代医学的基石，也标志着生物医学模式的建立。到今天为止。生物医学模式极大地促进了医学的发展，使人们对疾病的认识越来越深入和细致。
年美国医生恩格尔在《科学》杂志上发表文章《需要新的医学模式—对生物医学模式的挑战》，批评了生物医学模式“还原论”和“心身二元论”的局限，并提出了“生物-心理-社会医学模式”的概念。这一模式并不排斥生物医学的研究，而是要求生物医学以系统论为概念框架、以身心一元论为基本的指导思想，既要考虑到病人发病的生物学因素，还要充分考虑到有关的心理因素及环境和社会因素的影响，将所有这些因素看作是相互联系和相互影响的，为医学的发展提供了新的指导思想。
四大难证下场如何：西方医学的成绩
中医学自古有“四大难证”之说，指风（中风，即脑血管意外）、痨（肺痨，即肺结核）、臌（臌胀，即肝硬化）、膈（噎膈，即食道癌），翻看古代中医名家著作，对上述四证的病因病机、治则方药论述最多，但观其医案，历代中医名家对该病难有还手之力，因此“四大难证”之名沿用至今。时至今日，单靠中医学去处理上述四证，虽非截然无效，但仍难有满意效果。
传统中医对中风的治疗，仅在出现中风预兆、甚至中风症状后才开始，且因条件所限常错过最佳治疗时机。现代医学对脑血管意外采取预防治疗相结合的策略。针对脑血管意外的危险因素，如高血压、血脂紊乱、动脉粥样硬化、房颤等实施一级预防和二级预防。对急性期建立抢救绿色通道，在抢救的*金窗口期内采用溶栓治疗，直接解除病因，恢复神经元供血和功能。对于生命体征异常的重症患者（相当于中医所说的中脏腑之证），通过现代医学的生命支持设备最大程度延续患者生命。对于恢复期患者，现代医学正在通过多能干细胞恢复患者脑功能。脑血管意外的治疗直到现代医学的介入才发生了翻天覆地的变化。
现代医学发现结核分枝杆菌是引起肺结核的罪魁祸首，并通过卡介苗让婴幼儿获得免疫。即使感染，即使存在结核分枝杆菌的耐药挑战，仍不可否认抗痨药物的疗效。过去中国的肝硬化多由血吸虫和乙肝病*导致，目前通过防疫措施和疫苗接种，基本“送走”了这两座瘟神。食道癌可通过避免过烫、过咸的饮食等危险因素减低发病率，通过体检早期发现，通过手术、放化疗、免疫治疗根治或延长生存期。即使是晚期患者，亦可通过现代医学的营养支持延长生存期。上述进步通过组合拳可以说把中医远远甩在了身后。
上图：葛洪《肘后方》，记载了青蒿治疗疟疾的经验
中医无用论？
将中西医的特点、演化轨迹与成绩单对比，至此，很多医学史专家和科学论者便纷纷得出中医无用的结论，说出来或不说出来。这种简单粗暴的做法忽略了掺杂在*神论、自然哲学论之中的客观的、宝贵的医疗经验。我们应从鱼龙混杂的中医资料中应厘清这些客观经验，用科学的方法去阐释和发扬这些经验，青蒿抗疟的研究成果就是典型成功案例之一。中医的医疗经验是很直观、表浅的，比如胃痛了柔按梁丘穴能缓解，发热无汗、周身疼痛用麻*汤一汗而愈，但内在机制是很精妙的。我们将竭力阐述直观、表浅之下的深刻内涵，故名为：
TheDepthofSuperficies
表观的深度
《表观的深度》将写成系列中医科普文章，边写边修改。欢迎在留言中表达您的支持与反对，困惑和建议，让更多的人以正确的立场认识我们热爱的中医。
[1]医学模式（medicalmodel）指一定时期内人们对疾病和健康总体的认识，并成为当时医学发展的指导思想。也是一种哲学观在医学上的反映。
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