ARTDECO研究：局部晚期食管癌患者根治性放化疗剂量提升的随机研究
根据RTOG研究结果，同步放化疗是不可手术局部食管癌的标准治疗方法，其中标准放疗剂量（StandardDose,SD）为50.4Gy/1.8Gy。然而，食管癌患者在接受根治性放化疗（DefinitiveChemoradiation,dCRT）后的局部区域复发率高达47%。相比其他恶性肿瘤（如肺癌和头颈部恶性肿瘤）的dCRT，食管癌标准剂量相对较低，其局部区域控制率也较低。INT研究结果显示，接受dCRT的食管癌高剂量组（64.8Gy/1.8Gy）与标准剂量组相比并未显著改善局部区域控制（52%vs56%）和2年总生存（31%vs40%）。尽管有非随机研究表明较高的放疗剂量（HighDose,HD）可以改善患者的生存，但目前还没有随机研究阐明食管癌dCRT中剂量提升与生存结果的关系。
该研究（ARTDECO研究）相比INT研究：1.化疗方案由顺铂+氟尿嘧啶4周方案改为卡铂+紫杉醇周方案；2.采用同步加量技术；3.使用IMRT、VMAT等更先进的放疗技术；4.应用PET-CT诊断分期筛选可能局控获益的患者。
该研究对比了标准剂量与剂量提升对接受dCRT的食管癌患者的疗效和*性。
1.研究设计：
这是一项前瞻性、多中心、双臂、分层、随机对照研究。
2.主要入组标准：①年龄＞18岁；
②ECOG评分0-2；
③食管癌或胃食管交界癌；
④活检证实为腺癌（AC）或鳞癌（SCC）；
⑤分期为T1-4N0-3M0或因锁骨上淋巴结转移的M1；
⑥拒绝手术或评估为不可手术切除；
3.主要排除标准：①肿瘤侵犯气管、形成穿孔或瘘管；
②广泛原位癌；
③肿瘤长度超过10cm或侵犯胃超过2cm；
④肿瘤侵犯范围导致放疗野过大，如膈下和锁骨上同时有淋巴结转移；
⑤食管原位支架置入术后；
⑥已存在相关神经*性或心脏病、活动性感染，既往接受过胸部放疗或化疗；
4.流程：5.终点：主要终点是局部无进展生存期（localprogression-freesurvival,LPFS），次要终点是局部区域控制率（locoregionalcontrol）、OS和*性。
1.入组情况及患者特征：
共例患者纳入该研究，两组预后相关特征均衡。61.9%为SCC，38.2%为AC（包括2例大细胞癌及1例其他）。2.依从性：
SD组及HD组分别有96%和91.9%患者完成RT，两组提前中止治疗的原因包括*性反应（1.6%VS5.6%）和其他（2.4%VS3.2%）。SD组及HD组完成6次、5次、＜5次化疗的患者分别为69.4%VS59.3%，2.2%VS21.1%，7.8%VS16.2%。3.终点：总体中位随访时间为50个月，无失访患者。
①3y-LPFS
SD组71%(CI,62-81);HD组73%,(CI,64-83),P=0.62。SCC患者LPFS在数值上优于AC患者（77%,CI,70-85VS60%,CI,48-75），但无显著统计学差异（P=0.11）。SD组及HD组的SCC患者3年LPFS分别为75%和79%，AC患者分别为61%和61%（P=0.59）。
②3y-LRPFS(Locoregionalprogression-freesurvival)
SD组53%,(CI,43-64),HD组59%,(CI,49-70),P=0.24;SD组及HD组SCC患者的3年LRPFS分别为58%和64%，AC患者分别为42%和49%（P=0.26）。
SD及HD组局部区域进展情况：仅肿瘤原发灶进展（59.6%VS65.9%）、肿瘤原发灶和野内淋巴结进展（21.2%VS12.2%）、仅野内淋巴结进展（7.7%VS9.8%）、野外淋巴结进展（11.5%VS12.2%）。
③3y-PFSSD组33.1%，HD组25.4%，P=0.31。46.2%患者无肿瘤进展，25.3%患者仅有局部局域进展，19.1%患者仅有远处进展，9.2%患者同时有远处和局部区域进展。④3y-OSSD组42%(95%CI,34-52)；HD组39%(95%CI,31-49)，P=0.22。其中，SD组和HD组死因比例：疾病进展（39.2%VS44.6%），*性（4.6%VS6.2%），其他原因或综合原因（15.4%VS17.7%）。⑤*性SD组4或5级*性反应的发生率分别为13%和3%，而HD组则为14%和8%，两组数据无显著统计学差异。ARTDECO研究是第一个探索行dCRT的食管癌患者放疗剂量提升的成熟随机分组研究。结果表明，食管癌dCRT中肿瘤原发灶的放疗剂量增加至61.6Gy相比SD没有改善局控或生存。尽管*性相关死亡在HD组中略高，50.4Gy以上的剂量-效应关系缺失尚无法完全解释。各个机构都按规定对患者进行每周一次甚至每日一次的摆位验证，研究者认为可排除治疗时加量区照射不准确的因素。综合考虑，可能是61.6Gy/2.2Gy这一剂量仍相对较低。然而，鉴于一些严重的食管相关放疗反应，如溃疡、瘘管、狭窄等，临床上一般不采用高于66Gy的剂量进行治疗。现有的随机研究结果提示，跟其他恶性肿瘤放疗剂量主要受限于其周围正常组织不同，食管似乎是限制食管癌放疗剂量增加的最主要器官。该研究中观察到HD组患者的依从性较差、4-5级*性反应较高（尽管无统计学差异），使得后续剂量提升研究复杂化，其他剂量提升研究（NCT、NCT、NCT）结果仍需等待。
尽管如此，ARTDECO研究中的dCRT方案仍使患者实现长期的局部区域控制和生存。现有研究表明，相比AC患者，SCC患者接受dCRT后的局部区域控制率和生存较好。而对ARTDECO研究在SCC患者比例低于INT研究的情况下（61.5%VS85%），仍在OS和局部区域控制上取得了一定的进步，其中OS的改善可能归因于应用PET技术分期；而3年LRPFS改善(55%VS46%)则可能归因于放疗技术和化疗方案改进导致的严重急性*性反应发生率的降低，从而使RT的依从性提高（HD组为92%VS67%）。
截止目前，改善食管癌患者的局部区域控制率仍是一个艰巨的任务，治疗前筛选从dCRT获益最大的患者可能有望于实现此目标：筛选在CRT期间评估治疗有效患者，或者识别对CRT敏感的肿瘤标记物。然而，只有在存在其他治愈性手段时筛选才能合理化。而对于不敏感患者，联合新药可能比增加放射剂量更好地改善局部区域控制和生存。
ARTDECO研究表明，对于接受dCRT的食管癌患者而言，放疗剂量从50.4Gy（5.5w）增加至61.6Gy（5.5w）并没有改善患者的局部控制或生存，50.4Gy仍是食管癌dCRT的标准放疗剂量。JClinOncol.Jun8;JCO.doi:10./JCO.20..转载请注明出处
动动手指，