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第一弹：高级别胶质瘤的放射治疗
第二弹：小肠肿瘤的诊断与分期
第三弹：国际通用的疾病分期判定系统——乳腺癌TNM分期系统（第八版修订内容）
第四弹：人工智能在诊断黑素瘤方面优于临床专家？看黑色素瘤有何最新诊断技术！
局限性食管癌的放疗、放化疗、
新辅助治疗及术后辅助治疗
食管癌是一种具有高度致死性的恶性肿瘤。美国每年约有19,人被确诊，15,人死于该病。局部-区域性食管癌的治疗在过去15年间取得了重大进展。单纯局部区域治疗后治愈率较低，促使人们在多学科治疗方案中纳入了全身化疗，以控制远处微转移病灶、加强局部放疗效果。
食管胃连接部(esophagogastricjunction,EGJ)肿瘤的分类和处理也在不断演变。美国癌症联合会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)和国际抗癌联盟(UnionforInternationalCancerControl,UICC)分期系统的现行修订版(第8版，)规定：
累及EGJ、肿瘤中心位于近端胃内不超过2cm的肿瘤，按食管癌分期；
EGJ肿瘤中心位于近端胃内超过2cm，按胃癌分期；
所有未累及EGJ的贲门癌，即使其在EGJ的2cm内，也按胃癌分期。
目前，大部分临床医师按照食管癌的方法治疗EGJ癌及近端胃癌(即贲门癌，如下图)，给予术前放化疗。然而，许多评估围术期化疗对胃癌益处的试验也纳入了这些肿瘤，且该方法目前应用广泛。
Anatomyofthestomach
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鳞状细胞癌vs腺癌
食管癌主要有两种组织学类型：鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma,SCC)和腺癌。尽管大多数临床研究并未区分这两种组织学类型，但越来越多的证据表明，这两种类型的肿瘤在发病机制、流行病学、肿瘤生物学和预后方面有差异。因此，TNM分期系统对食管及EGJ的肿瘤按照SCC和腺癌分别单独进行了分期，但在T、N、M和分级(G)分类上的定义相似。此外，分期系统还纳入了仅针对SCC的肿瘤的位置。
但仍不清楚组织学类型是否可以及如何指导治疗；由于缺乏组织学类型对治疗结局影响的资料，这两种类型肿瘤的治疗方法往往相似，至少初始治疗时如此。但SCC在放化疗后的病理完全缓解(pCR)率高于腺癌，若能实现内镜下完全缓解，则可在初始放化疗后选择非手术治疗。相比之下，非手术方法治疗腺癌的相关数据很少，推荐多数患者放化疗后行手术治疗。
组织学也会影响食管切除术后首次复发的特点。胸上段或中段SCC(如下图)往往呈局部区域性首次复发，而远端食管腺癌更常以远处播散的形式复发。
AJCC8theditionregionsoftheesophagus
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胸段食管肿瘤
初始治疗建议
对于临床T3-4期或淋巴结阳性的胸段食管癌患者，我们的治疗建议如下：
●无论何种组织学类型，均推荐联合治疗，而非单纯手术。
●对于大多数患者，我们建议新辅助治疗采用同步放化疗，而非单纯化疗。
●虽然药物的最佳类型、剂量、联合方式及用药安排尚未明确，但我们建议使用荷兰CROSS试验中采用的每周1次小剂量卡铂+紫杉醇方案，而非CALGB试验中采用的两周期顺铂+氟尿嘧啶(FU)方案。
●许多临床医师也在EGJ癌及近端胃(即贲门)癌的治疗中使用术前放化疗。然而，许多评估围手术期单纯化疗对胃癌益处的试验也纳入了这些肿瘤，且该方法目前应用广泛。
●鉴于单纯放化疗后局部持续性/复发性疾病发生率较高，且尚缺乏腺癌患者非手术治疗的相关资料，而此类患者在放化疗后的pCR率较低，故临床可切除腺癌的治疗宜纳入外科手术，而非单纯确定性放化疗。
专题内容更新01
在胸段食管肿瘤—临床T3-4期或淋巴结阳性疾病一节中，更新了“放化疗有效者的外科治疗必要性”相关循证医学医学证据：
约50%的鳞状细胞癌(SCC)患者和25%的腺癌患者在新辅助放化疗后获得病理完全缓解(pCR)。对放化疗完全缓解者行切除术的必要性尚存争议。
对美国国家癌症数据库资料的分析和中国台湾癌症登记数据库例胸段食管SCC患者(-年间采用现代放疗和放化疗技术治疗)的分析显示，三联治疗(包括放疗后或放化疗后食管切除术)的生存获益优于确定性单纯放疗或放化疗。但仍有人质疑，化疗有效者是否必须接受外科治疗。
重点问题是，目前尚不明确“放化疗完全缓解者”的最佳界定方法。一些医疗机构常规实施EUS引导下的FNA活检，而另一些(包括NCCN)则建议在考虑避免手术时仅需行上消化道内镜活检。
我们还建议使用FDG-PET/CT扫描来筛查间隔转移。将FDG-PET/CT扫描用于评估局部疗效以确定哪些患者可避免手术的做法尚存争议。
专题内容更新02
在术后辅助治疗的作用一节中，更新了“术前治疗后”相关循证医学医学证据：
对于初始放化疗后食管癌切除标本中存在残留病灶的患者，建议使用纳武利尤单抗辅助治疗。无法使用纳武利尤单抗患者的最佳治疗方法尚不明确，必须根据临床情况进行个体化治疗。可以尝试用不同于术前的化疗药物进行辅助化疗。
纳武利尤单抗
CheckMate试验证实了纳武利尤单抗的治疗益处；该试验纳入了例接受过新辅助放化疗、但手术时仍存在残余病变的食管癌或EGJ癌患者(70%为腺癌)；这些患者被随机分为两组，一组接受纳武利尤单抗(mg)、每2周给药1次、持续16周，随后剂量变为mg、每4周1次，另一组则以同样的给药频率接受安慰剂；治疗最长持续时间为1年。纳入标准不考虑是否过表达程序性细胞死亡受体-1配体1(programmeddeathreceptor-1ligand1,PD-L1)。60%的肿瘤部位为食管，40%为EGJ；组织学上腺癌占71%，SCC占29%。中位随访24.4个月时，纳武利尤单抗组的中位无病生存期(主要终点)是安慰剂组的2倍(22.4个月vs11个月；疾病进展或死亡的HR0.69，95%CI0.56-0.86)，且在所有患者亚组(组织学类型、病灶位置、初始分期和治疗后分期，以及是否过表达PD-L1)中都观察到获益。总体生存数据尚不完整。治疗相关不良反应较常见，但大多为1-2级，且纳武利尤单抗组只有9%的患者因不良反应停止了治疗。在使用纳武利尤单抗治疗的一年中，患者报告了治疗获益，且未发生与健康相关的生存质量显著下降。
本专题总结与推荐
胸段食管癌
●对于T3N0、T4aN0，以及临床上淋巴结阳性的胸段食管癌患者，无论组织学类型如何，我们都推荐联合治疗，而非单纯手术切除(Grade1B)。我们建议新辅助治疗采用同步放化疗，而非单纯化疗(Grade2B)。许多临床医师也在EGJ及近端胃(即贲门)癌的治疗中使用术前放化疗。然而，许多评估围手术期单纯化疗对胃癌益处的试验也纳入了这些肿瘤，且该方法目前应用广泛。EGJ腺癌的具体治疗方法详见其他专题。
●虽然药物的最佳类型、剂量、联合方式及给药日程安排尚未明确，但我们建议使用荷兰CROSS试验中采用的每周1次小剂量卡铂+紫杉醇方案，而非CALGB试验中采用的两周期顺铂+氟尿嘧啶(FU)方案(Grade2C)。
●同步放化疗方案中的最佳放疗剂量分割计划仍有待确定。但现代治疗计划应使用三维适形技术以尽量减少邻近重要器官(即心脏、肺、脊髓或肝脏)*性。标准术前放疗每日1次给予，总剂量41.4-50.4Gy。
●由于单纯放化疗后局部持续性/复发性疾病发生率较高，且尚缺乏腺癌患者非手术治疗的相关资料，而此类患者在放化疗后获得病理完全缓解(pCR)率较低，故临床可切除腺癌的治疗宜纳入外科手术，而非单纯确定性放化疗(Grade2B)。对于SCC，也建议采取手术，而非单纯确定性放化疗(Grade2C)。但对于达到内镜下完全缓解的SCC患者，在权衡手术死亡风险和局部区域控制改善后，可选择非手术治疗。因共病负担较重而不易耐受手术且/或肿瘤位置不利于切除的患者可能应首选非手术治疗。若患者对放化疗无反应但仍可手术，则无论组织学类型如何，均应考虑手术。
●在没有进一步资料前，我们不会在放化疗后使用FDG-PET扫描评估局部疗效以判断哪些患者可避免手术。对于不适合手术的患者，无论组织学类型如何，均可考虑确定性放化疗。若选择确定性放化疗，则化疗可采取顺铂/FU或紫杉醇/FU。
●术前放化疗对T2N0期病变患者的益处尚不清楚。但有3项研究此类患者的试验显示新辅助放化疗有生存获益，我们建议腺癌患者采用联合治疗，而非单纯切除术(Grade2C)。对于T2N0期SCC可先行手术切除，尤其是分化良好且小于2cm的肿瘤。
●对于T1N0期食管/EGJ腺癌或SCC，建议先行外科或内镜切除，而非初始化疗或放化疗(Grade2C)。不适合外科或内镜下切除的患者可选择确定性放化疗。
●经手术完全切除病变的食管癌患者，如果未接受新辅助治疗，且病理分期为T3或T4期腺癌，则无论其淋巴结是否阳性，我们都建议术后辅助治疗(Grade2C)。与美国国家综合癌症网络(NCCN)指南一致，我们也建议部分经手术切除、病理T2N0期腺癌的高危患者使用辅助治疗，此类患者包括组织分化不良、伴淋巴血管或神经周围浸润，以及发病年龄小于50岁者。选择单纯化疗或放化疗均可。我们仅在SCC患者手术切缘阳性时才使用术后治疗。
●对于术前放化疗后仍有残留病灶的患者，我们建议使用最多1年纳武利尤单抗辅助治疗(Grade2B)。对于新辅助放化疗后仍有残余淋巴结病变且无法使用纳武利尤单抗的患者，必须进行个体化治疗。可使用不同于术前给予的药物进行辅助化疗(例如，当初始放化疗方案仅包含紫杉醇和卡铂时，可使用FOLFOX方案(表6))。
●目前尚无随机试验来指导术后监测策略，也没有数据表明早期发现无症状复发能改善患者生存质量或寿命。我们的做法是：最初3年每4个月1次病史采集、体格检查，以及针对性血液检查(对有症状的患者，或术前血清肿瘤标志物升高的患者)，同时每4个月进行1次胸腹部再分期CT扫描。我们不进行监测性内镜检查，除非患者术前有Barrett食管病史、手术时切缘情况不确定，或者担心患者的顽固性狭窄为隐匿性局部复发时。确定性放化疗后的患者在最初2年可能需要更积极的监测。
颈段食管癌
相比于更远端食管恶性肿瘤，颈段食管癌的治疗与头颈部SCC治疗更接近。一般而言，对于此类患者，放疗联合化疗优于手术治疗，因为两种治疗的生存情况似乎相当，但前者可使多数患者避免严重的并发症。
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