老家的麦田
总有很多这样的提问，医院的术后病理报告，也会去看一些手术记录。很早就想写这个更新，但苦于术后是否做治疗，做什么样的治疗一直都没有标准答案，学术上争议也比较大，尝试在电脑上写过多次，最终都没有完成，半途而废。而且随着我对食管癌认识的不断更新，对术后辅助治疗的态度也有过颠覆性的改变，不同时期我给类似患者的回复是大相径庭的。但是最近，CheckMate研究结果的正式发表，NCCN指南迅雷不及掩耳之速度的更新，诱发我再次想把这个问题好好写一写，表明自己的理解，供患者家属在很多时候能理解医生之建议。
如果是做了根治手术的患者，也就是说手术已经切除干净了，但是为了预防复发，医生还是建议继续做点治疗，这种治疗统称为术后辅助治疗。
食管癌根治手术以后，到底还做不做辅助治疗，一直以来争议比较大。既往辅助治疗的临床试验都没有获得一个好的阳性结果，究其原因，食管癌手术是一个破坏性比较大的手术，需要切除食管，进行广泛的淋巴结清扫，做消化道重建，手术创伤往往涉及胸、腹、颈三部分，大多数患者术后身体羸弱，很难再坚持化疗、放疗等*副作用比较大的治疗，所以很多临床试验不疾而终。
NCCN（美国国家癌症中心网络）指南代表了最先进的诊治指南，就在今年以前，指南一直推荐根治性切除后的食管癌，不管分期如何，都是不需要做辅助治疗的，也就是说术后定期复查就可以了。但是随着CheckMate研究结果在TheNewEnglandJournalofMedicine的发表，指南也同步迅速做出了更新。手术以后如果病理没达到完全缓解的患者，推荐做Nivolumab的辅助免疫治疗。
研究的入组标准是II-III期的食管或胃食管交界部癌，在经过放化疗+手术以后，病理上没有达到完全缓解的患者，按2：1的比例进行随机分组，三分之二的患者进入术后辅助Nivolumab治疗组（mg每两周一次，16周之后改为mg每四周一次，共计用药一年），另外三分之一的患者进入安慰剂对照组。对比两者的无病生存期（DFS）发现，例免疫治疗患者的中位DFS是22.4个月，而安慰剂组仅有11.0个月。免疫治疗组的3-4级不良反应的发生率是13%，9%的患者因为副作用中止了治疗，安慰剂组出现3-4级不良反应的发生率是6%，中止治疗的概率是3%。从DFS的生存曲线可以看出，免疫治疗组的不复发率高于安慰剂组10个百分点左右。
CSCO（中国临床肿瘤学会）指南代表了我们国家的专家共识，很多观念是“抄袭”国外的指南而来的，更像是专家共识，没有自主的临床试验数据做支撑。CSCO指南基本照搬了NCCN指南的推荐，对于切除干净的食管癌，不推荐术后再做治疗。最新的版本是年的，暂时没有更新。
JES（日本食管学会）指南推荐手术后切除标本有淋巴结转移的患者做术后辅助化疗，较单纯手术可以使5年无病生存率从45%提高至55%，尽管如此，术后辅助化疗并没有带来总生存率的提高，但整体来说，日本的指南是推荐做术后辅助化疗的。
研究给我们带来了一个改变的契机和理由，我们发现副作用小的辅助免疫治疗降低了患者的复发率，再结合以前失败的临床试验，我们可以猜想辅助治疗获益的前提是患者得能耐受这样的治疗，并不会因此而使身体遭受更大的伤害。换一个角度来考虑这个问题，假设食管癌手术越做越微创，病人很容易从手术的创伤中恢复良好，那么更为激进的辅助治疗，比如辅助放化疗是否应该被重新评估其地位，而使得手术后的复发率进一步降低，是医生们未来应该思考的一个课题。不管怎样，外科医生的食管手术目前是越做越微创了，病人恢复的快且好。我个人相信，会有更多的患者从术后更为激进的辅助治疗中获益，这一点也是我时常不遵从指南，又觉得手术不踏实时，建议患者去做术后辅助放化疗的想法依据。
如果食管癌手术没切除干净，也就是说病变在体内仍有残留，或者手术切缘可见癌残留（切缘阳性），那么术后是肯定要继续做治疗的，这种情况推荐术后做以放疗为主的治疗，比如放疗+化疗，比如同步放化疗。手术没切干净，需要继续做治疗，不在以上辅助治疗的讨论范围之列。
那么很重要的问题来了，你的食管癌手术到底切干净了吗？
切干净的手术被称之为R0手术（大概就是noresidual的意思），第一考量切缘必须得是阴性。鉴于食管手术的特点，一般要