陶凯，任一鹏，李林杰，等．回归基础解剖探索食管胃结合部肿瘤外科治疗的困惑与争议[J]．中华外科杂志，，59（5）：-．
回归基础解剖探索食管胃结合部肿瘤外科治疗的困惑与争议
陶凯 任一鹏 李林杰 高斐 王毅 *庆兴 董剑宏
｛医院 山西医院消化微创外科｝
汪栋 张忠涛
｛首都医科医院普通外科 国家消化系统疾病临床医学研究中心 肿瘤侵袭和转移机制研究北京市重点实验室 首都医科大学结直肠肿瘤临床诊疗与研究中心｝
受高脂饮食、生活压力增加和幽门螺杆菌根治理念加强等因素的影响，我国食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaofesophagogastricjunction，AEG）的发生率不断上升［1,2］，手术是唯一可能治愈该病的手段［3,4］。食管胃结合部（esophagogastricjunction，EGJ）解剖位置特殊，AEG的分型、分期、手术入路、切除范围等重要问题尚有较大争议［5,6,7］，是业界的研究热点和难点。随着腹腔镜技术的普及，解剖学已由宏观解剖进入局部微解剖。我们尝试回归解剖学层面，为解决AEG临床诊疗过程中面临的难点探索新的思路。
一、EGJ的现有争议
EGJ跨越胸腔和腹腔，不同学科的认识角度存在差异。这些差异影响着AEG肿瘤外科治疗中除消化道重建以外的各个环节，也成为文献［7,8］报道的AEG患者术后并发症发生率和长期生存率存在较大差异的重要原因。1.EGJ具体范围不明确：目前EGJ的解剖学定义综合了内镜、上消化道造影和病理学三方面的信息，但均未给出明确范围［9］。东西方学者分别提出了AEG的Nishi分型［10］和Siewert分型［11］，在此基础上形成的各指南对分期和分型提出了不同的建议，甚至同一指南（如AJCC肿瘤分期系统）的不同版本中，AEG的分期和分型也在不断调整。业界对EGJ的解剖学认识不明确，直接从上下切缘范围及相应的淋巴结清扫范围、入路等方面影响着外科治疗的精准实施。2.上切缘相关问题：是否经胸入路切除是上切缘相关问题的核心。Kurokawa等［12］通过回顾性研究发现，当肿瘤上缘超过齿状线的距离1cm、2cm和3cm时，下纵隔淋巴结转移率分别为5.6%、24.3%和30.6%；德国弗里德里希-亚历山大大学的研究结果也证实，食管受侵15mm时纵隔淋巴结转移率明显上升（47%比16%）［13］。年日本学者研究发现，最大径4cm的AEG患者，下纵隔淋巴结转移率仅为5.1%［14］。如果AEG患者存在纵隔淋巴结转移，则需考虑选择经胸入路以完成淋巴结清扫。然而，JCOG研究［15］和荷兰的一项随机对照研究［7］的结果均提示经胸入路会增加术后并发症发生率，这就需要精准地筛选出能够从经胸手术中获益的患者；而筛选的指标（肿瘤最大径或侵犯食管长度）及截点值如何确定，目前还缺乏进一步的证据。3.下切缘相关问题：其核心是为达到根治需选择近端胃切除还是全胃切除。由于胃小弯侧和肝十二指肠韧带可以完全裸化，胃的下切缘不难保证，关键在于判断AEG患者第4d、6组淋巴结是否发生转移。不同的学者就肿瘤分期和大小对远端胃淋巴结转移的影响报告了不同的结果［16,17］，这种差异产生的原因尚不明朗，也影响着临床决策。二、EGJ的解剖学探索
众所周知，EGJ附近存在一个封闭结构，多年前瑞典胚胎学家Broman将其定义为心下囊［18］。年日本兵库大学、京都大学的学者对这一结构进行了详细描述，认为这是一个由间皮细胞构成的密闭囊性空间，可作为EGJ手术的解剖学标志［19］（图1）。心下囊提出至今已逾百年，围绕EGJ的争议依然存在，提示我们可能需要重新审视EGJ的结构。通过8具尸体解剖和60例临床手术，我们认为，有一层独立的膜性结构包裹食管向胃的移行部分，膜下的腔隙为EGJ腔，EGJ腔包裹的食管向胃的移行部分才是真正意义的EGJ。EGJ黏膜下静脉的移行特点，可能与这一部位独特的生物学行为有关。图1 心下囊解剖结构示意图（1A示前面观；2A示冠状面；绿色部分示心下囊）1.EGJ膜与EGJ腔：食管肌层从食管穿过膈肌的起始点处逐渐增厚，管腔形成一处相对的狭窄，解剖学上称为A环；膈肌于食管裂孔处挤压食管，形成膈切迹；A环与膈切迹之间的部分，又称膈壶腹。膈切迹向下，食管肌层延续为胃壁肌层，食管弯向左侧与贲门相连，此段又称隐没段。膈上和膈下的筋膜在食管裂孔边缘汇合为膈食管筋膜（又称Laimer韧带），该膜分为上下两部分，向上达食管裂孔以上A环处，向下达贲门下，以袖状完整包裹EGJ；该膜我们称为EGJ膜，其与EGJ形成的腔隙我们称为EGJ腔（图2，3）。由于胚胎发育过程中胃发生旋转，左侧EGJ腔被胃底压闭，右侧EGJ腔在解剖游离时更易辨识。8具尸体解剖测得的EGJ膜包裹EGJ段长度为（6.2±1.1）cm（范围：5.0~7.3cm）。图2 食管胃结合部（EGJ）尸体标本照片 图3 食管胃结合部（EGJ）术中解剖照片 图4 EGJ黏膜下静脉形态及分区腔内观察可见，食管黏膜复层鳞状上皮与胃黏膜柱状上皮的交界线呈Z字形（称Z线），高于浆膜面所见的贲门平面，测得的A环距Z线（3.6±0.3）cm（范围：3.1~4.0cm），Z线距EGJ膜下缘附着点（2.5±0.2）cm（范围：1.9~2.7cm）。2.EGJ黏膜下静脉移行变化：EGJ有独特的移行解剖结构，且与EGJ膜所包绕的区域完全重合，其黏膜下静脉也具有相应的移行变化。食管下段的黏膜下静脉为纵向分布，根据黏膜下静脉形态的变化，食管下段向胃移行部分从上到下可分为干区（静脉纵向分布，终点与A环重合），穿支区（静脉变细，分支交错，起点与A环重合，终点为Z线上1~2cm），栅状区（毛细血管网，范围为Z线上1~2cm至Z线下1cm）和胃区（逐渐增粗交错的胃黏膜静脉，Z线下1cm至EGJ膜下缘附着点）（图4）。这与年Vianna等［20］采用放射学、腐蚀灌注标本和形态测量方法，对EGJ静脉系统回流区域进行研究的结果相符。杨镇教授和裘法祖院士也曾提出，食管静脉在从干区向下走行的过程中，逐渐形成上皮下、黏膜下和食管旁三层静脉网，黏膜下静脉在穿支区形成穿支与食管旁静脉相通，分别回流至奇静脉系统和胃静脉系统；同时，此区的黏膜下静脉出现静脉瓣，血液仅能通过栅状区的毛细血管网回流入胃静脉系统，而栅状区并无穿支静脉［21,22］。这提示我们，栅状区可能是门静脉系统与体循环的边界。分子谱研究结果显示，Ⅰ~Ⅲ型AEG染色体不稳定亚型比例高于食管鳞状细胞癌和胃腺癌［23］；也提示这一部位有独特的解剖学结构和生物学行为。三、从解剖学角度看待AEG外科诊疗的争议
明确EGJ的概念和范围，有助于从解剖学角度认识AEG诊疗目前面临的争议。1.分型与分期：如果将EGJ视为EGJ膜包绕的区域，基于肿瘤中心与EGJ的关系的Nishi分型则更为合理。日本以外学者对Siewert分型的接受度较高，可能与各国AEG的流行病学特征不同有关。日本患者早期肿瘤比例较高，此时病灶较小，容易确定肿瘤中心；而欧美患者巴雷特食管比例较高，食管受侵范围较大，日本以外亚洲其他国家患者确诊时多为进展期或肿瘤体积较大，都使得Siewert分型应用起来更为简便。分期方面，不同标准间差异的核心在于是否考虑肿瘤大小及上下缘受侵情况。如果Ⅱ型AEG侵犯食管较多而下缘位于齿状线下2cm以内，则应按食管癌进行分期；如果其上缘在齿状线上2cm以内而下缘超过齿状线下2cm，则应按胃癌进行分期。2.上切缘相关问题：由于黏膜下静脉在齿状线水平自下而上从主要向胃内回流的栅状区过渡到主要向纵隔回流的穿支区，因此随着AEG侵犯范围向近端扩展，纵隔淋巴结发生转移的概率逐渐增大。如果肿瘤上缘仅侵及栅状区（齿状线上下1.5cm），则纵隔淋巴结发生转移的风险极低，经腹入路即可达到R0切除；反之，则应选择经胸或经纵隔入路，以完成纵隔淋巴结清扫。肿瘤大小只是参考因素。3.下切缘相关问题：胃小弯侧血供由胃左动脉和胃右动脉左支融合而成，分别对应第3a和3b组淋巴结。当肿瘤下缘位置较低、侵及第3b组淋巴结引流区域，或体积较大、侵犯对侧第4d组引流区域时，幽门上下淋巴结发生转移的风险增加，此时需行全胃切除。当肿瘤左缘侵及胃短、胃网膜左血管的引流区域时，脾门淋巴结转移风险上升，目前多数共识中建议肿瘤最大径4cm时可以保留远端胃。四、结语
外科创新的动力来自于解决临床问题的需要，扎实的解剖学实践则是保证创新具有科学性的基础。我们通过EGJ的解剖学研究和临床验证，初步阐释了我们对AEG外科诊治中诸多争议的思考。随着技术手段的进步，我们将继续深化对EGJ结构与功能的认识，以期有更多的AEG患者从中获益。参考文献
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