口咽解剖示意图
今日分享一篇年发表在Esophagus杂志上的文献，题为《食管癌术后舌压力变化及其相关因素研究》，作者是冈山大学研究生院预防牙科系DaisukeEkuni教授。
背景：吞咽困难是食管切除术后的典型症状，可引起吸入性肺炎。食管癌术后吞咽功能评估可预测并减少术后肺炎的发生。
目的：明确食管癌患者术后舌压变化是否与相关因素及术后吞咽困难引发肺炎有关。
方法：纳入59例食管癌手术患者，男41例，女18例，年龄33-77岁。分别于术前(基线)和术后2周测量舌压和重复唾液吞咽试验(RSST)。一般资料来自患者的病历，包括性别、年龄、肿瘤类型、肿瘤分期、肿瘤部位、手术方式、既往化疗史、手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、插管时间、手术后开始进食的时间、ICU住院时间、血液生化分析和生活方式。
结果：食管癌切除术后舌压明显降低(p=0.)。多元回归分析显示，舌压下降与ICU住院时间、术前舌压显著相关(p0.05)。RSST3组或术后发生肺炎组舌压下降幅度明显大于RSST≥3组(p=0.)或无肺炎组(p=0.)。
结论：食管癌术后患者的舌压下降与ICU住院时间、术前舌压、吞咽困难和肺炎的发生率显著相关。
食管癌切除术是高度侵袭性的，术后并发症的风险很高，包括喉返神经损伤、吞咽困难和肺炎。吞咽困难是食道切除术后吞咽障碍的突出症状，可能导致吸入性肺炎。吸入性肺炎影响术后早期死亡率。此外，食道切除术后的患者在许多领域的生活质量得分较低，包括吞咽障碍。因此，食管癌术后改善吞咽功能，预防吸入性肺炎是必要的。吞咽功能可预测食管癌术后肺炎，吞咽功能恢复可降低术后肺炎的发生率。因此，对吞咽的安全性和简便性进行评估是预测肺炎的理想方法。舌压测量一直在使用一种非侵入性的、简单的、便携的设备进行开发。先前的研究表明，使用该装置，头颈部癌症手术后1-2周，舌压降低，舌压与癌症分期和手术重建有关。因此，准确监测舌压对于评估吞咽和口咽运动非常重要。
纳入标准如下：年1月至年12月，医院消化外科所行食管癌切除术，术后接受口腔卫生护理。排除标准是：由于再次手术或其他原因无法继续研究；以及接受术后吞咽康复(颈部活动范围锻炼和舌头锻炼)，这可以改变言语-语言-听力治疗师的舌压，因为治疗师使用视频透视发现患者吞咽困难的风险很高。
测量舌压
采用JMS舌压测量系统(日本广岛JMS株式会社)于食管癌切除前一天和术后2周进行舌压测量。病人被放在一个放松的坐姿，并被要求将气球放在腭部的前部。然后，患者被要求抬起舌头，尽可能地将气球压在上颚上，持续5分钟。重复测量3次，取平均值作为个体舌压。舌压的变化是通过从基线中减去2周的值来计算的。
吞咽困难筛查试验
重复唾液吞咽试验(RSST)作为一种吞咽困难筛查试验与舌压测量同时进行，因为RSST不包括人均摄入量，这可能使其成为一种比吞水试验更安全的筛查方法。患者被指示反复吞咽唾液30分钟，并计算实现的吞咽次数。因为在先前的研究中，吞咽困难的敏感性和特异性分别为0.98和0.66，所以将吞咽障碍的切割值设定为3个或更少30s。
表1患者基线资料
表2-3舌压变化相关因素
表4-5舌压变化多因素分析
讨论：
在这项研究中，食管癌切除术后围手术期患者的舌压显著降低。多元回归分析显示，舌压下降与ICU住院时间显著相关。在胃肠手术中，禁食时间越长的患者术后ICU停留时间越长。在本研究中，从手术到开始口服营养的时间与ICU住院时间呈正相关。ICU住院时间较长的患者从手术到开始进食的时间较长，这会导致废用性肌萎缩导致舌压降低。多元回归分析显示，舌压下降与术前舌压显著相关。术前舌压越高，舌压下降幅度越大。舌压是评估吞咽障碍的重要参数之一，吞咽障碍是食道切除术后的突出症状，可引起吸入性肺。
提示食管癌患者术后应注意舌压的变化，尤其是舌压(Kpa)p值的变化：0.70(?1.43，4.23)b4.47(?2.26，6.83)1.98(?2.33，5.65)0.73(?1.43，5.03)至术前较高水平的舌压。术后2周舌压下降与RSST评分显著相关。RSST用于筛选吞咽困难，也是评估吞咽功能和舌压的方法之一。肺炎患者的舌压下降幅度大于非肺炎患者。我们的发现表明，舌压降低与吞咽困难有关，并间接与肺炎的发病率有关。
舌头阻力练习可以显著增加舌头压力。因此，在术后几周内对患者进行语言阻力训练对预防吞咽困难和肺炎可能是重要的。在本研究中，舌压的变化与喉返神经麻痹无关。舌肌不是由喉返神经支配，而是由舌下神经支配。因此，喉返神经麻痹并不影响舌压的变化。喉返神经麻痹与术后肺炎和误吸无关(数据未显示)。在本研究中，喉返神经麻痹的患病率较低。因此，WBC白细胞、C反应蛋白、ICU中位数(25%，75%)、c-χ-2试验、Fisher‘s确切试验、emn-WhitneyU试验、喉返神经麻痹对肺炎和误吸的影响无统计学意义。舌压变化也与吻合口漏无关。颈段食管癌吻合口漏和喉切除术是影响吞咽功能的危险因素。舌压变化与淋巴结清扫无关。食管切除术后吞咽障碍受手术时间的影响比淋巴结清扫的影响更大。
多项调查报告食管切除术后肺炎的发病率为8.7-17.7%。本研究的发病率在该范围内。其次，基线时的平均舌压(35.6kPa)在之前对使用相同设备的日本老年人的研究范围(29.7kPa-40.7kPa)内。ICU住院时间的中位数为5天。
本研究存在一定的局限性。首先，这是一项短期纵向研究。更长期的影响没有被调查。其次，这项研究是在一家机构进行的。需要一项多中心研究来推断食管癌切除术后普通住院患者的这些发现。第三，由于随访率较低，可能存在选择偏差。虽然只有喉返神经麻痹和抽吸的患病率在接受和未接受随访的患者之间存在显著差异，但低随访率可能导致对真实关系的高估或低估。第四，吞咽困难不能通过视频透视和纤维内窥镜检查来诊断，但由于其安全性、敏感性和特异性，采用了筛查方法。第五，我们没有在食管切除术后1周内测量急性期的舌压，尽管术后1周是吸入或肺炎风险最高的时期。最后，我们没有考虑其他重要的混杂因素，包括病理生理机制。综上所述，食管癌术后住院患者的舌压降低与ICU住院时间、术前舌压、吞咽困难和肺炎显著相关。据我们所知，这是第一份阐明食管切除术对舌压影响的报告。
编者：
食管癌术后常见的吞咽困难和误吸是个令外科医生头疼的问题，患者生活质量因此并不高，而且临床缺乏有效的治疗方法。该文献虽然是单中心研究，但是为胸外科医生提供了一个很好的思路，重视舌压的监测，以及对舌运动功能的锻炼，似乎能减少术后误吸的发生有效。期待进一步的研究成果，改善我们目前的治疗和康复方式，真正令患者受益。
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