上海交通大学附属瑞金北院麻醉科
摘要
目的
与开放式手术相比，经食道裂孔或胸腔镜下食道切除术等微创手术方式（minimallyinvasiveesophagectomy,MIE）的并发症发生率可能更低。但是MIE术中液体管理与术后并发症之间的关系仍不清楚。因此，我们对接受MIE手术患者术中液体平衡与术后并发症之间的联系进行研究。
方法
这是一项针对食道癌患者俯卧位行胸腔镜下食道切除术的单中心回顾性队列研究。术后并发症包括肺部感染、心律失常、血栓事件和急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）。我们将术中液体流量高平衡与低平衡（与中值比较）的患者进行比较。采用多变量logistic回归分析估计术中液体平衡状态对术后并发症发生率的比值比。
结果
共有名患者入组本研究。43例（32%）出现术后并发症，其中心率失常12例（9%），血栓20例（15%），肺部感染13例（10%），需进行血透的AKI1例（1%）。与低液体平衡相比，高液体平衡的患者并发症发生率更高（46%vs18，p＜0.）。在对年龄、ASA分级、失血量、术式进行校正后分析，术中高液体流量平衡组与术后并发症有显著、独立的相关性（校正优势比5.31，95%置信区间2.26-13.6，p＜0.0）。
结论
对于俯卧位行胸腔镜下食道切除的患者，术中更大的正液平衡与术后更高的并发症发生率独立相关。
关键词
胸腔镜下食道切除术，术中液体管理，术后并发症
内容
背景介绍
与开放式食道切除术相比，经食道裂孔或胸腔镜下食道切除术等微创食道切除手术（MIE）的并发症更低。但与其他类型手术相比，其并发症数量仍不可忽视。而且，术后并发症使医疗支出和长期死亡率增加。
多项研究显示，术中目标导向液体治疗（GDFT）和限制性液体治疗有助于改善预后。在食道癌的开放手术期间，自由液体管理导致液体正平衡和呼吸障碍。但是，MIE术中液体管理与术后并发症之间的关系仍不清楚。
因此，本研究的目的在于调查俯卧位胸腔镜下食道切除术患者术中液体管理与术后并发症之间的关系。我们假设患者术中液体正平衡会导致术后并发症增加。
方法
研究设计
这是在冈山大学医学院进行的一项单中心回顾性观察研究。经伦理委员会批准，并附知情同意书。从年1月1日至年3月31日所有行胸腔镜下食道切除术的食道癌患者均符合入组条件。数据缺失的患者被排除。
麻醉管理和术后护理
排除禁忌后，所有患者行全麻或全麻联合硬膜外麻醉。由主治级别的麻醉医生自行决定麻醉药品、液体管理以及升压药（麻*碱、苯肾上腺素或去甲肾上腺素）或正性肌力药物（多巴胺）的使用方案。根治性食道切除术的患者术后在ICU中带管镇静维持过夜。如果无临床问题，患者常规在术后第1天拔管并开始从空肠营养管予以肠内营养。术后第三日常规行增强CT，并决定是否从ICU转出。
数据收集
我们从电子病史记录中收集患者的极限数据，如年龄、性别、体质指数和ASA分级（ASA-PS）。同时，还收集术中变量，如手术时间、输液、白蛋白使用、输血、出血和尿量。根据电子麻醉记录，将总输入液体量减去失去的液体量定义为术中液体平衡，即液体平衡=（输液量+输血量）-（尿量+失血量）。
结果
主要结局是术后并发症发生率。我们Clavian-Dindo分级II级和II级以上定义为术后并发症。将吻合口瘘、胃代食管或皮瓣坏死、胸瘘、脓肿、喉返神经麻痹和乳糜瘘定义为外科并发症。肺炎、心脏并发症、血栓事件和包括急性肾损伤(AKI)在内的其他并发症均被认为是内科并发症。所有并发症都是从患者的电子病历中识别出来的。并发症根据X线摄片、CT或心电图结果、需要的药物治疗（如抗生素、抗心律失常或抗凝剂）、需药的手术、内镜或放射治疗；或需要的器官支持（如机械通气或肾脏替代治疗）进行确定和分级。为了评估液体平衡与术后并发症之间的详细关系，我们只调查了内科并发症，并从分析中排除了可能与手术技术相关的并发症。
统计学分析
连续变量使用Wil-coxon秩和检验进行中值比较。分类变量用卡方检验进行比较，表示为n%。为了确定基于液体平衡状态的临床分类，患者被分为两组：高液平衡组和低液平衡组。高液平衡组指接受液体量超过中值的患者。我们同时还对有无并发症的患者术中液体管理进行比较。
采用未调整和调整的回归分析来评估术后并发症的优势比（OR）和95%置信区间（CIs）。用多元逻辑回归对调整的优势比进行分析。首先，我们将术中液体平衡组和先验确定的可能混杂因素以强迫进入法纳入模型（模型1），这些混杂因素包括年龄、ASA超过III级、术中出血量和根治性手术（一期切除和重建）。然后，我们以术中每小时液体平衡总量作为连续变量（模型2）替代高液平衡组进行多元逻辑回归分析。根据几项以往的研究，我们将术中液体平衡作为术中液体管理最相关的信息。此外，我们还选择了其它的协变量进行研究，包括患者术前身体状况（年龄、ASA超过III级）、手术的严重程度（术中失血、根治性手术）等众所周知的术后并发症高危因素。我们使用HosmerLemeshow拟合优度检验来检验多元变量模型是否与数据拟合。通过计算方差膨胀因子来评估共线性。P值（双侧）小于0.05被视为有统计学意义。数据分析软件为JMP12(SASInstitute,Cary,NC,USA)和EZR(Version1.36,SaitamaMedicalCenter,JichiMedicalUniversity,Saitama,Japan)。
事后分析
为了进一步减少术后后期发生的麻醉相关并发症对结果的影响，我们将早期并发症定义为术后7日以内发生的并发症。这个时间窗可能会将并发症限制在与麻醉相关的情况下。以上分析均用于早期并发症。术中液体管理可能与术后AKI有关；因此，我们