年11月12日至14日，由中国抗癌协会食管癌专业委员会主办，中山大学肿瘤防治中心、广东省食管癌研究所及广东省抗癌协会承办的第12届全国食管癌学术大会在广州成功举行。
会议期间，大会执行主席之一、医院的陈克能教授创新性地筹划和组织了一场别开生面的中青年医师专题辩论赛，为全国胸外科界的年轻精英们提供了一个展示舞台。
论坛名誉主席为中医院的赫捷院医院的戎铁华教授，主医院的傅剑华教授和天医院的于振涛教授，执行主席分医院的刘慧教授、上海医院的方文涛教授和陈克能教授。
本次辩论赛的4个辩题分别是：食管癌手术的淋巴结清扫（一定三野清扫对比选择性淋巴结清）、食管癌手术未来的角色（永远的食管癌根治术对比根治性放化疗后的挽救手术）、食管癌术后营养支持（肠内营养对比肠外营养）、食管癌临床试验的未来（真实世界大数据临床研究对比基因分型的精准临床研究）。继昨天的辩题1的介绍后，今天将带给大家关于辩题2——食管癌手术未来的角色（永远的食管癌根治术对比根治性放化疗后的挽救手术）的详细介绍。
正方：永远的食管癌根治性手术
李志刚（医院食管外科）
秦建*（医院胸外科）
李小东（医院胸外科）
陈跃*（医院胸外科）
反方：根治性放化疗后的挽救手术
王*（河北医大四院放疗科）
刘慧(中山大学肿瘤防治中心放疗科)
王凤华（中山大学肿瘤防治中心内科）
许亚萍（医院放疗科）
点评专家：
刘孟忠(中山大学肿瘤防治中心放疗科)
李小飞（医院胸外科）
*镜（中医院内科）
全体辩手与点评专家合影
辩题简介
外科治疗在食管的多学科治疗体系中一直处于主要的地位，目前临床试验的开展仍然主要以围绕根治术为中心的多学科治疗为主。近期多个研究提示，术前新辅助治疗续以食管癌根治术可以改善总体生存。但在年国际上的重要临床研究-CROSS试验（NEnglJMed.,31;(22):-84），在取得最终的五年生存结果中，结果发现食管鳞癌患者在接受术前放化疗后，能获得的病理完全缓解率（pCR）可达到49%，提示部分患者极有可能通过根治性同期放化疗得到治愈。因此，外科治疗在食管鳞癌未来的角色，是多学科讨论中的热点。
正方主辩发言
1.外科治疗在食管的多学科治疗体系中一直处于中心地位：虽然目前有诸多临床试验指出多学科治疗、尤其是术前新辅助治疗在改善总体生存中的重要作用，但仍无法取代手术对于根治性治疗的主体地位。如年国际上的重要临床研究-CROSS试验（NEnglJMed.,31;(22):-84），在取得最终的五年生存结果中，我们发现术前放化疗所能获得的病理完全缓解率（pCR）仅为29%，这表明大多数患者仍需要手术治疗去除剩余70%的临床可见病灶，才能保证总体的治愈率改善。因此手术在整个试验中的中心地位是没有改变的。假设我们不选择手术，而是选择进一步增加非手术治疗强度至根治性放化疗（dCRT），结果会和外科一样吗？在另外一项重要的临床试验中（MichaelStahlJClinOncol23:-），经过诱导化疗的患者，随机被分到手术组和dCRT组继续完成根治性治疗，我们发现虽然手术组没有取得具有统计学意义的总体生存（OS）受益，但5年的无疾病生存率却远高于dCRT组，那就是说在经过有限时间的长期随访后，非手术组仍有大部分人处于带瘤状态，那么如果我们增加随访时间，这部分人势必难以获得更长期生存。因此手术治疗是能够获得更长时间生存受益-或者说更高治愈率的治疗手段。
2.外科治疗适用于大部分无远处转移的患者，其疗效优于非手术治疗：无论是浅表型的T1b患者，还是局部进展的T2-4a/N+患者，手术治疗都是最终的决定性推荐手段。即使是强力推荐非手术治疗的T4b患者，放射治疗对于侵犯气管、主动脉、心脏的患者仍持谨慎态度。外科在食管癌治疗中的地位是经过长达60年的临床印证和流行病学观察的，在对-年上海某地区的均质观察研究中，手术的五年生存率为31.3%，而非手术治疗仅为12.8%。患者入组偏倚始终是影响目前数据信心的重要因素，食管癌亦不例外。那么让我们来从早期、局部进展、临床不可切除三个分期来对比外科和非外科的治疗结果。首先，在为数不多的食管早癌非外科治疗的研究中，日本学者的JCOG最具代表性，结果显示其4年的无病生存比例仅为52.8%（cT0N0M0），而在重要复发中，70%表现为放射野外转移，延迟根治性外科治疗是否是造成此结果的重要因素。如此高复发率在外科治疗中是很少出现的。（JpnJClinOncol;39(10)–）其次，局部进展期代表了食管鳞癌的主要分期类型，那么我们看看目前根治性放化疗的基本状况。在年的研究中，II-III期食管癌经过dCRT后，有25%获得了临床完全缓解（cCR）。将cCR患者分为两组，一组转为根治性手术，而另外一组观察，研究发现在接受手术验证的cCR患者中病理阳性率高达34.6%，如果我们考虑前面的25%cCR率，那么经过dCRT治疗后真正的CR率仅为16.5%。在这两组不同的处理组中，手术组OS和无病生存都明显优于单纯dCRT组。（AnnalsofSurgeryVolume,Number5,November）最后，对于外科不可切除患者我们的治疗选择又是什么呢？我们在以往的研究中可以看到dCRT或CT带来的治疗结果往往是低CR率和高并发症发生率（Hihara.DiseasesOfTheEsophagus(-10-15)ISSN:-）。在法国学者的一组研究中，临床不可切除或多野累及的食管癌，经过辅助化疗后，接受手术治疗，结果显示只有获得R0切除的患者才会获得远期生存。鉴于临床诊断实的T4b还比较困难，适当的手术探查可以使更多的患者获得治愈的机会。（EuropeanJournalofSurgicalOncology,-03-01,Volume41）
3.外科治疗局部失败后再治疗的选择更多：根治性放疗、补救性手术均可实施，结果可控性好。而针对dCRT治疗后复发的挽救性手术，虽然临床治疗结果已有改善，但超过50%的围术期并发症和5-10%之间的手术死亡率，仍然限制了此项技术的开展。今年JCO发表了一篇欧洲的多中心回顾对照研究，挽救性手术似乎取得了异乎寻常的优势，但如果我们细读此研究，发现其仍有局限性：①首先挽救性手术组患者来源于筛选过的dCRT治疗患者，并非初始诊断食管癌患者，实际上只有不到三分之一的根治性放化疗后的患者可能有机会接受挽救性手术，因此这本身就是一个高选组。②部分挽救性切除患者是单纯复发淋巴结切除，并非等同于食管切除；③此组患者根治放射剂量平均为50Gy，它和诱导治疗剂量相差无几，远低于亚洲常规剂量（64Gy）；而亚组分析发现大于55Gy时，术后死亡率高达27.8%。④术后在院死亡率新辅助组高达9.3%，根治性放化疗组达到8.4%，非R0切除大于10%，这并非一个适合于中国国情的死亡状况。⑤腺癌占37.6%，非中国国情。因此这是一个入组偏倚明显、放疗剂量、手术水平、病理构成都大不相同于中国国情的临床研究（JClinOncol33.?byAmericanSocietyofClinicalOncology）。
4.技术的进步使食管癌外科治疗的病死率明显下降，生活质量明显改善：年《柳叶刀》杂志发表了胸腔镜辅助与传统开放两者之间的治疗结果，显示胸腔镜在不降低肿瘤学结果的前提下，明显降低了以前的呼吸系统并发症（BiereSS,etal.Lancet.May19;():-92）。而非手术治疗的效果改善在过去15年则没有明显提升，从最初的RTOG到近年的RTOG，治疗相关死亡均在3%-6%之间，而外科死亡通常在2-3%左右。生活质量也是考量一个治疗手段优劣的关键，目前随着管状胃的推广，食管癌术后消化道不适已经变得越来越小。在欧洲的Meta分析中，经过外科治疗的食管癌患者其情绪功能和社交能力都有明显改善（WorldJGastroenterolNovember14;17(42):-）。这和外科根治性治疗选择的心理暗示密切相关。
5.正方观点小结：综上所述，食管癌的外科治疗仍然具有安全、有效、生活质量可靠等特点，在未来的相当长时间内仍然会是食管癌治疗的中心选择。
反方主辩发言
1.食管癌同期放化疗与根治性手术的疗效对比：目前I期食管癌术后的5年生存率约52.5~71.2%，而日本的一项研究（JCOG）研究结果显示，对于可手术的I期食管癌患者选择同步放化疗，3~4级急性*性反应发生率仅为1%~8%，3~4级晚期*性反应发生率为2.8%，而2年生存率为93.1%、4年生存率为80.5%，且从生存曲线来看已处在平台期，预期5年生存率也较高。因此作者认为I期食管癌同步放化疗与手术相比，完全缓解率、生存率高，*性反应轻，可作为新的标准治疗方案选择。不仅对于早期食管癌，由于食管毗邻血管、心脏等重要器官，局部晚期食管癌的手术治疗存在一定的局限性，术后5年生存率也仅为17.0%~27.7%。而对于失去手术机会的晚期食管癌患者，美国的一项多中心数据分析结果表明III/IV期食管癌同期放化疗5年生存率为20%~50%，说明对于局部晚期食管癌患者，同期放化疗可替代手术治疗。德国的一项多中心研究结果显示同期放化疗与根治性手术的生存率相似，且根治术后患者手术相关死亡率高达4%，明显高于同步放化疗的0%，提出食管癌同步放化疗可作为较为安全的治疗方法选择。随着精确放疗技术的应用，我国食管癌放疗疗效也得到明显提高，多项研究结果显示同期放化疗患者5年生存率高达26.5%~36.8%。提示同期放化疗可做为食管癌治疗的标准治疗模式。而对包含有食管癌同步放化疗与手术切除比较的6项研究，共例患者(其中例为鳞癌患者)的荟萃分析表明，两种治疗方法生存率相近，食管癌同步放化疗可作为食管癌较为安全的治疗方法选择。而在放射治疗技术飞速发展的今天，食管癌精确放疗的疗效已达30%以上，在对患者临床分期、体能状况等基线条件进行调整后，可达到与手术治疗相媲美的疗效。
2.食管癌同期放化疗与根治性手术的生活质量对比：对于食管癌患者，同期放化疗或根治性手术的生存率无明显差异，因此患者的生活质量成为选择治疗方案的重要参考。香港的一篇前瞻性研究共包括81例食管癌患者，其中手术治疗45例，同期放化疗36例，应用EORTCQL-C30指标评价患者生活质量。结果表明根治性术后6个月与同期放化疗相比，患者体能明显下降，疲劳感明显加重，说明对于食管癌患者同期放化疗具有更明显的优势。且荟萃分析表明，食管癌患者进行手术切除，治疗相关死亡达6%，而同步放化疗仅为2%，仅是手术切除的1/3比例。
3.手术治疗的不确定性：虽然手术治疗在食管癌治疗中仍具有重要地位，但仍存在较多争议。如食管癌入路选择、淋巴结清扫范围与方式的确定：左胸入路及二野清扫术式相对简单、呼吸道并发症低，但清扫范围不足；右胸入路及三野清扫清扫范围可降低术后淋巴结转移率，但创伤大、并发症高（40%）。虽然相关报道提出与常规开胸手术相比，食管微创根治性切除（MIE）术后并发症及死亡率均有所下降，但由于MIE强度大、操作复杂，关键技术还不够稳定和规范化，医院水平、不同医生水平间存在较大差异，医院仍处于起步阶段。而放射治疗治疗危险度低，可重复性高，且食管癌放疗靶区原则确定，易于各级单位放疗医师掌握与遵循。并且，随着IMRT、图像引导、呼吸门控等先进技术的应用，放疗计划的精准实施获得进一步保障。
4.放疗独有的优势：对于颈、胸段食管癌患者，手术的疗效差、创伤大，放疗可发挥手术不能比拟的优势。此外放疗还可诱导免疫应答，与手术相比具备独有优势。而最为重要的是，将近70%的患者就诊时已处在中晚期，失去手术机会，由此笔者认为对于食管癌患者，尤其是中晚期食管癌患者，食管癌同期放化疗可作为替代手术治疗的治疗方式选择，而对于早期患者，同期放化疗的疗效也较佳，因此根治性手术切除术应用于食管癌同期放化疗后的挽救治疗。
5.根据病理类型区别对待：CROSS研究结果的发表，让我们看到术前新辅助放化疗联合手术较单纯手术治疗中位生存时间可延长了2年余，这2年的生存延长主要应该受益于放化疗。尤其是鳞癌患者，长期生存率显著优于手术治疗，而且有比腺癌更高的病理完全缓解率，49%：29%。实际上，对于食管癌的治疗，我们也不能完全根据NCCN，我们知道，西方人和东方人的食管癌是有较大区别的。西方人的食管癌以腺癌为主，而东方人以鳞癌为主。不同病理类型的肿瘤，其发生的位置也不同，75%的食管鳞癌病灶靠近支气管树，而90%以上的腺癌位于气管分叉以下。所以鳞癌和腺癌的手术难度也会有区别，腺癌更容易手术切除。在预后方面，食管鳞癌更易出现淋巴转移，局部侵犯，其预后更差。所以，针对95%以上是鳞癌的中国食管癌人群，手术到底在多学科综合治疗中起着怎样的作用，放化疗后完全缓解的鳞癌患者是否需要继续手术，这的确是值得我们当前讨论的一个问题！寻找循证医学证据，有一项随机临床对照试验和一项病例对照意向性分析支持手术治疗，一项随机对照试验和三项回顾性分析不支持手术治疗。[参考文献：1.StahlM,etal.JClinOncol,,23(10);2.PiessenG,etal.AnnSurg,,(5);3.BedenneL,etal.JClinOncol,,25(10).4.CastoroC,etal.JGastrointestSurg,,17(8);5.JeongY,etal.JSurgOncol,,(5);6.MonjazebAM,etal.JClinOncol,,28(31).]我们主要来看一下其中两项随机对照研究结果，两项研究均以鳞癌为主，stahl的研究，[参考文献：1.StahlM,etal.JClinOncol,,23(10);2.PiessenG,etal.AnnSurg,,(5);]手术使中位生存延长1.5个月，而FFCD甚至是一个倒挂的结果。尤其是在德国Stahl的研究中，诱导化疗有效的患者，无论入哪一组，3年生存均50%，而诱导化疗无效组，即使是R0切除的患者3年生存也仅为32%。有其他研究也证实患者在新辅助治疗后获得病理完全缓解者往往有更好的生存。这是年台湾长庚大学*任文等发表在《世界外科肿瘤杂志》上的结果。研究共纳入了例患者，从生存曲线图上，我们可以发现达到pCR的患者，相比于没有达到pCR的患者，有更高的生存率，中位生存时间分别为98.8个月和15.5个月。
6.反方观点小结：对于术前放化疗后完全缓解的患者，建议复发后挽救性手术治疗；对于术前新辅助放化疗后未缓解的患者，建议计划性的手术治疗。
自由辩论环节
正方：反方辩手列出了国内外许多放化疗后的生存数据，似乎与文献报道的手术治疗数据相近。需要指出的是：反方列出的手术相关生存数据多为上世纪80或90年代数据。随着外科技术的进步、综合治疗模式的发展，接受外科治疗的患者的生存期也在延长，如日本食管癌指南指出术后5年生存率在44%。
反方：我们列出的生存率的数字也有近年的资料。
正方：反方发言提到一期食管癌的治疗，国外的数据，同步放化疗也与手术的长期效果相近。但我国，中国医科院王国清教授和医院邵令方教授分别报道了早期食管癌的手术效果，5年生存率近90%，随访25年后，其生存特征与自然人群生存特征相似。
反方：食管癌的总体治疗效果欠佳。手术仅仅能够解决局部问题，大多数病人仍会复发转移，所以化疗放疗仍占据重要地位。
正方：我们强调的是手术在食管癌治疗中的核心和首要地位，但并不否认其它治疗措施的作用。虽然在一些研究中，同步放化疗与手术治疗的3年甚至5年生存率相近，但这部分患者的随访期有限，如果继续随访，到8年或者10年的生存率，手术组的优势可能会更明显，因为它有更高的局控率。
反方：cross研究中有25%的患者为鳞癌，新辅助放化疗的效果优于腺癌，提示同步放化疗对以鳞癌为主的中国更有参考意义。
正方：cross研究近年公布了5年随访结果，但这个研究入组的患者75%为腺癌。它的研究目的是评价：新辅助放化疗联合手术较单纯手术的优势。结果显示：新辅助放化疗组R0切除率92%，单纯手术组仅69%。对于可以达到根治性切除的中早期食管癌，包括可以R0切除的局部晚期食管癌，术前放化疗能带来多少生存获益，仍无定论。这也可以体现手术在食管癌治疗中的核心地位。
反方：多数食管癌术后仍会复发，例如锁骨上淋巴结转移复发，还需要放化疗等，再做手术可能并不合适。
正方：食管癌术后锁骨上淋巴结转移，刚好可以化放疗，作为一种挽救性手段。但同步放化疗后的复发，一般需要再行挽救性手术，困难重重，主要面临较高的术后并发症包括很高的术后住院期间死亡率。
专家点评
专家1：手术治疗是目前最重要的局部治疗措施，实践证明“手术是长期效果最好的治疗手段”。同步放化疗虽然在部分患者中取得了一定效果，但也有很多患者由于*副反应大而无法完成治疗周期。根治性放化疗后的挽救性手术也有很多问题，如并发症发生率过高等。因此个人更支持手术在食管癌治疗中的核心地位。
专家2：目前已有多篇文章包括meta分析，证实同步放化疗与手术在食管癌中的治疗效果相当。既往曾认为手术优于同步放化疗，但这方面的研究数据缺乏。
专家3：正反双方辩手都有各自的循证医学数据支持自己的论点。需要指出的是，meta分析的结论不一定就是可靠的，它纳入的研究较多，时间跨度大，随着治疗的进展，一些年代久远的研究的参考价值需要谨慎对待。阅读文献要全面，对同一篇文献，如“cross研究”，正反双方有着不同的解读，提示要重视研究内容和亚组分析等，有些研究结论可能并不适合我国患者。
小结
食管癌的外科治疗是传统的经典治疗，而放疗是近20年来发展迅速的另一种局部治疗手段，两种手段在食管癌的治疗中都非常重要，各有优缺点。当代是综合治疗的年代，除早期病变外，多个研究数据已经证实，单一治疗手段并不能很好地解决中晚期食管癌的问题。近期的前瞻性研究提示，多学科的、个体化的综合治疗，才有可能使患者得到最大的生存获益。就未来发展而言，继续提高早诊早治率，进一步筛选患者，合理安排多学科综合治疗的次序，加强与支撑科室如内镜、营养的配合、做好患者的全程管理，都需要继续进行深入的研究。
（中国医学论坛报廖莉莉编辑）
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