三尺讲台存日月，一支粉笔写春秋。——祝大家教师节快乐！
食管癌是常见的上消化道恶性肿瘤，我国是世界上食管癌高发地区，发病率占所有恶性肿瘤第6位，死亡率却占第4位，为世界上食管癌死亡率最高的国家之一。世界范围内鳞癌约占90%，北美和欧洲腺癌是最主要的病理类型，而亚洲、非洲、南美和北美的黑人鳞癌居多。放化疗综合治疗模式作为不能手术食管癌患者的主要治疗方法广泛应用于临床，可提高食管癌患者的OS。然而随着放疗剂量的增加，患者发生放射性食管炎、出血、穿孔等并发症随之升高。所以同步放化疗放疗剂量的选择一直存在争议。在美国，食管癌以腺癌居多，对放疗相对不敏感，同步放化疗后通常会予挽救性手术治疗，同步放化疗的剂量推荐给予50-50.4Gy。国内食管癌以鳞癌居多，放疗相对敏感，且国内早期筛查机制不完善，发现时分期较晚，行根治性放化疗的患者通常初治即不能手术，复发后再次手术可能性也小，复发后无有效治疗手段，较高的放疗剂量被认为可能会带来更好的肿瘤局部控制及更长的生存期，国内根治性同步放化疗的剂量通常为60Gy。但是60Gy真的优于50Gy吗？
60Gy？
国内学者认为在欧美国家食管癌以腺癌居多（75%），在治疗上更强调化疗的参与；而我国食管癌95%为鳞癌，考虑到种族差异、生活及饮食习惯等因素，更加偏向于使用60Gy作为同步放化疗的放疗剂量。一些国内外的文献似乎也证明了这一点。Chen等[1]认为对于不能手术的食管鳞癌患者放疗剂量≥60Gy较50.0-50.4Gy有更好的生存获益。Song等[2]Meta分析纳入了28篇常规放疗剂量50-54Gy及27篇≥60Gy的高剂量放疗文献，结果显示接受≥60Gy放疗剂量的食管癌患者总体生存率获益显著，且放疗不良反应可接受。任雪姣等[3]对例行同步放化疗的食管鳞癌患者进行回顾性研究，分析不同放疗剂量的远期疗效，化疗方案采用PF方案或TP方案，结果显示食管癌同期放化疗剂量与＜60Gy相比以60Gy为优，接受＞60Gy放疗剂量患者不良反应显著增加。
年9月台湾学者在绿皮杂志上发表了一篇回顾性文章[4]，共纳入例台湾癌症数据库注册的无远处转移胸段食管鳞癌患者，例患者CCRT60Gy(50.40Gy,45-59.40Gy)，例≥60Gy(66.60Gy,60-72Gy)，平均随访时间2.44年。≥60Gy组和60Gy组的2年生存率分别为35.47%、26.74%（P0.）（Fig.1a），早期患者≥60Gy组和60Gy组的2年生存率分别为44.36%、39.18%（P=0.）（Fig.1b），局部晚期患者≥60Gy组和60Gy组的2年生存率分别为32.45%、20.88%（P0.）（Fig.1c）。得出结论是与标准剂量（50.4Gy）相比，在IMRT基础上增加放疗剂量，可以改善局部晚期胸段食管鳞癌患者的生存。
50Gy？
基于RTOG85-01与RTOG94-05研究，NCCN指南推荐不能手术的cT1b-T4aN0-N+以及cT4b食管癌（包括腺癌及鳞癌）行同步放化疗（50-50.4Gy）（Fig.2）。因当时国内食管癌同期放化疗放疗剂量的研究缺乏循证医学的Ⅰ类证据，年卫生部牵头颁布的食管癌诊疗规范也参考国外指南推荐按同步放化疗时剂量为50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）。
Fig.2NCCN指南关于同期放化剂量的推荐
RTOG85-01[5]研究将临床分期为T1-3N0-1M0的鳞状细胞癌或腺癌患者分两组：研究组接受4周期FP方案化疗，放疗（总剂量50Gy,2Gy/d）在化疗的第1天同步给予；对照组单纯放疗（64Gy）。结果表明与单独放疗相比，联合治疗可提高食管鳞癌或腺癌T1-3N0-1M0患者的生存率(Fig.3)。但局部复发仍高达50%左右。RTOG85-01研究奠定了同步放化疗在不可手术切除食管癌治疗中的标准地位。
Fig.3RTOG85-01研究结果
为了明确提高放疗剂量能否改善食管癌患者的局部控制率，RTOG94-05研究[6]将名T1-4N0-1M0食管癌患者（鳞癌85%，腺癌15%）随机分两组：一组接受标准剂量50.4Gy，另一组接受更大剂量64.8Gy，两组化疗方案（氟尿嘧啶+顺铂）相同。研究表明标准放疗组（50.4Gy）与高剂量放疗组（64.8Gy）相比，中位生存期（18个月vs13个月）、局部失败率（52%vs56%）并无显著差异（Fig.4）。由此NCCN指南推荐同步放化疗放疗的标准剂量为50-50.4Gy。
RTOG94-05研究表明高剂量放疗(64.80Gy)并不能改善食管癌患者生存，并增加治疗相关死亡率，但这项研究入组的患者大多数为早期（I-IIB），包括鳞癌及腺癌，颈段及胸段，更重要的是采用的常规放疗技术，目前调强放疗已经广泛应用，在此基础上增加剂量能否使鳞癌患者获益呢。年8月红皮杂志发表了一篇文章(PMID)[7]，结论和RTOG94-05研究一致。该文章回顾性分析了国家癌症数据库（NCDB）-年诊断为I-III期行同期放化疗的名食管癌患者。放疗剂量：（55.7％）50-50.4Gy；（44.3％）50.4Gy。50-50.4Gy和50.4Gy的患者OS（p=0.53）无明显差异。50-50.4、51-54、55-60、60Gy与50-50.4Gy相比OS无明显改善。亚组分析显示鳞癌和接受调强放疗的患者增加放疗剂量并未带来OS的获益(Fig.5)。
Fig.5NCDB回顾性研究结果
进入21世纪三维调强技术在国内外迅速推广，在靶区剂量分布和正常组织保护上三维技术优于二维技术，同步放化疗标准剂量需要重新评估。医院陈明教授牵头的多中心前瞻、随机、对照研究（研究，NCT），联合全国22家放疗单位，采用调强放射治疗（IMRT）技术，研究低剂量（50Gy）与高剂量（60Gy）联合多西紫杉醇、顺铂每周同期化疗对食管癌治疗疗效的影响。该研究纳入II-IVa的食管鳞癌患者，分为放疗高剂量组60Gy/30f，低剂量组50Gy/25f，每周五次，采用IMRT放疗技术，同步多西他赛（25mg/m2）周方案化疗，随后两周期巩固化疗（多西他赛70mg/m2+顺铂25mg/m2，d1-d3），主要研究终点为局部无进展生存时间（LRPFS）。研究结果显示同步放化疗治疗食管鳞癌时50Gy组在LRPFS、PFS、OS及*副反应方面均不劣于60Gy组，50Gy可能是中国不可手术食管鳞癌同步放化疗比较合适的常规放疗剂量。该研究填补了国内食管癌同期放疗化疗放疗剂量研究一直没有循证医学Ⅰ类证据的空白，是一项里程碑式的研究。
点评
二维放疗时代，RTOG85-01与RTOG94-05研究奠定了同步放化疗在不可手术切除食管癌治疗中的标准地位并确定了食管癌同步放化疗放疗的标准剂量为50-50.4Gy。但是考虑到中国人化疗耐受剂量明显低于欧美人种，我国食管癌与西方国家在病理类型、生物学行为等方面也有很大不同，NCCN等国外指南推荐的剂量并不完全适用于国人，国内仍习惯60Gy的同步放疗照射剂量。但截止目前并没有高级别的前瞻性研究证据支持，鉴于回顾性研究说服力不足，这一临床通行做法正在遭到越来越多的质疑。
三维放疗时代，技术的进步带来正常组织更好的保护，也给我们行食管癌放疗剂量提升留下了遐想的空间。但是现实很残酷，美国国家癌症数据库名食管癌患者的回顾性分析显示鳞癌患者和接受调强放疗的同期放化疗患者增加放疗剂量并不能带来OS的获益。研究更是当头一棒，50Gy组在LRPFS、PFS、OS及*副反应方面均不劣于60Gy组。该研究是国人的多中心、前瞻性、随机对照研究，我们提高放疗剂量从而提高局部控制率延长生存期的幻想在一类证据面前显得如此苍白无力。既然提高放疗剂量不能延长患者的长期生存，那我们是否还要继续冒着增加患者并发症的风险继续采用60GY的高剂量同期放化疗呢？这个问题值得我们所有从事食管癌放疗临床一线工作的同行们思考！
参考文献
1.ChenCY,LiCC,ChienCR.Doeshigherradiationdoseleadtobetterout