王强 郑晖 张国华
国家癌症中心，国家肿瘤临床医学研究中心，中国医学科学院，北医院麻醉科
国际麻醉学与复苏杂志,,40(09):.
DOI：10./cma.j.issn.-..09.
基金项目
中国癌症基金会北京希望马拉松专项基金资助（LCA09）
临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR-
ORIGINALARTICLES
本研究拟观察竖脊肌平面阻滞（ESPB）联合患者自控静脉镇痛（PCIA）用于食管癌根治术术后镇痛的效果及患者满意度情况。
1 资料与方法
择期全身麻醉下行食管癌根治术的患者，性别不限，年龄30~65岁，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。所有患者均经左胸后外侧切除部分第7肋剖胸。排除标准：穿刺点感染，凝血异常，BMI＞40kg/m2，罗哌卡因过敏，严重心脏疾病、肺部疾病、肝肾功能不全或精神疾病不能配合者。本研究起始纳入患者41例，EP组1例因术后当日胸内出血行急诊胸内探查止血术而退出研究。最终共40例患者纳入研究。采用随机数字表法将患者分为ESPB联合PCIA组（EP组）和单纯PCIA组（IA组），每组20例。
EP组全身麻醉诱导前行ESPB，20min后测定阻滞范围，13例为T3~T9脊神经支配区域，7例为T2~T10脊神经支配区域。IA组不进行区域神经阻滞。术毕两组均采用PCIA。记录术后1、6、12、24、48h时静息和咳嗽VAS评分，镇痛泵按压次数，药液输注总量，术后不良反应发生情况及患者满意度。
2 结 果
2.1 一般资料比较
两组患者性别比、年龄、身高、体重、手术时间等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 不同时点静息与咳嗽VAS评分比较
EP组患者术后各时点镇静和咳嗽VAS评分低于IA组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。
2.3 镇痛泵按压次数和药液输注总量比较
EP组患者镇痛泵按压次数及药液输注总量少于IA组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。
2.4 术后不良反应比较
两组患者均未出现呼吸抑制、瘙痒、尿潴留等不良反应。EP组PONV发生率低于IA组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。
2.5 对术后镇痛效果的满意度评分比较
EP组患者对术后镇痛效果的满意度评分高于IA组，差异有统计学意义（P＜0.05，图1）。
3 讨 论
本研究结果显示，EP组患者术后各时点静息与咳嗽VAS评分均低于IA组，提示ESPB联合PCIA能够显著降低食管癌根治术术后疼痛。而EP组静息和咳嗽VAS评分均于术后24h达高峰，这提示使用0.5%罗哌卡因用于单次ESPB的镇痛时间短于24h，这与Forero等的研究结果相一致。此外，既往Krishna等也发现，全身麻醉诱导前于T6水平实施单次ESPB可有效缓解成年人CPB辅助心脏手术的术后疼痛，这一结果与本研究结果相类似。
研究结果还显示，EP组PONV发生率均低于IA组，提示联合ESPB能降低单纯PCIA的镇痛相关不良反应，这可能是由于将0.5%罗哌卡因用于ESPB降低了患者经静脉阿片类药物的使用量，从而降低了阿片类药物相关的不良反应。本研究结果还提示，ESPB联合PCIA的患者满意度高于单纯PCIA的患者，这与ESPB能减轻食管癌根治术术后疼痛、降低术后不良反应发生率的作用相一致。
据报道，ESPB能阻断胸脊神经背侧支和腹侧支，甚至能够阻断交感神经纤维。而进一步研究发现，ESPB时所注射的局部麻醉药约20min就能够扩散至椎旁间隙，这可能是ESPB能有效发挥镇痛作用的机制。基于这一发现，本研究在T5横突水平进行ESPB时，采用了尽可能靠近患者脊柱中轴进行穿刺注药的技术，以便最大程度地利于药液向椎旁间隙扩散，从而使ESPB镇痛效果更为确切可靠。本研究结果显示，采用0.5%罗哌卡因于T5横突水平行ESPB能阻断T3~T9脊神经支配区域的痛觉传导。而既往研究认为，左开胸食管癌根治术的患者躯体神经支配节段为T4~T6脊神经，因此，本研究所选取的T5横突水平ESPB穿刺注药产生的镇痛作用确切有效，能够满足食管癌根治术的术后镇痛需求。
本研究仅采用了单一浓度的罗哌卡因用于食管癌根治术术后镇痛，而采用其他浓度的罗哌卡因是否能获得更佳的术后镇痛效果，这是本研究未能回答的问题，我们将在今后研究中进一步探索。
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