食管癌治疗手术还是放化疗应该怎么选 - 食道癌饮食

TUhjnbcbe - 2020/12/29 18:22:00

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年11月28日，“国家癌症中心肿瘤精准医疗论坛暨深圳市肿瘤内科治疗质控年会”在初冬的深圳隆重召开。21世纪肿瘤治疗进展日新月异、精彩纷呈，尤其是免疫治疗，在晚期肿瘤中已显示令人鼓舞的疗效。本次肿瘤精准医疗论坛以“聚焦精准，改善生存”为主题，旨在探讨肿瘤精准医疗的最新进展、研究热点与发展趋势。为深入解析食管癌免疫治疗的前沿进展与精准诊疗，会后特别邀请本次大会主席、中医院的*镜教授，就免疫治疗为食管癌临床实践带来的改变、晚期食管癌治疗的排兵布阵等热点问题进行专访。作为中医院医院的肿瘤内科主任，能否请您谈谈您对未来工作的规划？*镜教授：中医院实施一院两区，一是北京院区，二是深圳院区，即中医院医院（以下简称“医院”）。医院在医院领导的大力支持下，目前肿瘤内科已得到非常快速的发展。在短短不到4年的时间内，从最初建立时没有患者，如今已发展至近千张床位，共计开放床位多张，床位使用率为9成以上，这是非常令人骄傲的成绩。医院中，中医院医院是与深圳市建立合作医院之一。作为中医院医院的肿瘤内科主任，我已第二次到医院工作。第一次是2年前，工作历时3月有余，见证了本院肿瘤内科的发展，本次将在医院长期工作。目前，我们肿瘤内科已拥有4个病区，每个病区床位40-50张，内科日间化疗病房已经开始收治患者。此外，药物试验临床管理规范（GCP）病房也开始启用。我院GCP中心已于年底获得国家相关部门审批，可承接Ⅰ期～Ⅳ期的临床研究，目前已有新药注册临床试验在我院临床研究中心进行相关项目的临床研究。本次来到这里工作，希望我们肿瘤内科在医院得到同步发展，为我们医院做出更多贡献，造福于深圳本地及其周边地区的患者。相信秉承着我院领导“一院两区”的实施策略与目标，我们定会以同样的医疗品质去帮助和造福深圳市及周边地区、甚至来自全国的肿瘤患者。近期，食管癌免疫治疗主要取得了哪些进展？免疫治疗为食管癌治疗带来了哪些改变？近两年来，食管癌的药物治疗取得了突飞猛进的进展，特别是在免疫治疗方面，食管癌获得了重大的突破。年，3个大型随机对照Ⅲ期研究在食管癌二线治疗获得了成功，今年2项研究又取得了新的突破，一是帕博利珠单抗联合化疗对比化疗方案，取得了食管癌一线治疗优效性的治疗结果。其包括无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的双终点均大获全胜，这项研究引领了食管癌一线治疗新征程，是一个重要的、重磅的、突破性的结果；另一研究是针对食管癌，包括食管鳞癌、食管腺癌、食管胃结合部腺癌局部晚期患者在同步放化疗后进行手术，术后有残存病灶的患者被随机分为两组，一组为纳武利尤单抗组，另外一组为安慰剂对照组，该项随机、双盲Ⅲ期临床研究也取得了纳武利尤单抗优于安慰剂的PFS优效性的研究结果。所以对于食管癌晚期患者，免疫治疗的应用已从后线治疗前移至二线治疗，又迈进一线治疗。对于局部晚期食管癌，在治疗模式上可见，同步放化疗后手术有残存的患者，接受免疫治疗对比安慰剂取得了显著的生存获益，这极大地肯定了免疫治疗在食管癌治疗中的作用和地位，将对后续治疗产生深远的影响。未来，免疫治疗在食管癌新辅助治疗以及术后治疗等方面值得进一步探索。相对于其他瘤种如肺癌、黑色素瘤，免疫治疗对消化道肿瘤相对不敏感，但在消化道肿瘤中，食管癌是对免疫治疗最敏感的瘤种，您认为食管癌对免疫治疗敏感的原因有哪些？*镜教授：在消化道肿瘤中，食管癌是对免疫治疗相对更敏感的肿瘤。相关基础研究证据可见于早期发表于Nature杂志上的文章，这些研究将各瘤种的突变频率进行对比，结果显示食管癌是突变频率较高的瘤肿，这可能是食管癌相对其他肿瘤而言，对于免疫治疗的有效受众人群更多的原因之一。诚然，在不同肿瘤的不同期别上，免疫治疗有效性的比例可能也有所不同。基于KEYNOTE-研究，帕博利珠单抗已在美国和中国获批二线治疗（CPS≥10）PD-L1阳性的局部晚期或转移性食管鳞癌，KEYNOTE-的成功也将使帕博利珠单抗联合化疗进入食管癌一线治疗。那么在临床实践中，您将会如何布局晚期食管癌的治疗？您又更倾向于选择哪种化疗方案与免疫治疗联合？当今是证据医学时代，对于食管癌的常规治疗首先应遵从循证医学的证据。目前，食管癌的二线治疗证据显示，PD-1抑制剂对比化疗具有优效性结果，如ESCORT研究证实国产PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗单药治疗对比化疗，可显著延长患者生存期；Keynote-研究表明，帕博利珠单抗对于PD-L1CPS≥10的食管鳞癌人群具有优效性结果。以上食管癌二线治疗的临床证据显示了免疫单药治疗的有效性，但临床实践或可选择免疫联合治疗，如与化疗联合应用。而今，KEYNOTE-研究的成功也将使帕博利珠单抗联合化疗进入晚期食管癌一线治疗，未来食管癌患者一线治疗或可选择帕博利珠单抗联合化疗。但鉴于该项研究并未正式获得美国食品药品监督管理局（FDA）和中国药品审评中心（CDE）的上市批准，目前对于局晚期食管癌的治疗仍需按常规治疗进行。现在进行着多项不同的PD-1抗体分别与不同化疗方案联合用于治疗食管癌的研究，不久的未来公布这些研究的结果将会有助于优化晚期食管癌的治疗。晚期食管癌一线治疗的格局改变指日可待。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

TUhjnbcbe - 2020/12/29 18:22:00

食管癌是我国的主要恶性肿瘤之一，根据年2月国家癌症中心发布的中国最新癌症数据，其发病率和死亡率均为恶性肿瘤前列（图1、图2）。

图1按性别发病率为前10位的癌症

图2不同城市死亡率居前10位的癌症

我国食管癌发病有以下特点

1.发病地区差异性明显，农村高于城市，高发区主要集中在太行山脉附近区域（河南、河北、山西、山东泰安、山东济宁、山东菏泽、安徽、江苏苏北区域）。

2.男性高于女性。

3.我国食管癌以鳞状细胞癌为主，占90%以上，而美国和欧洲以腺癌为主，占70%左右。

4.大部分患者在发现时已为局部晚期（30%）或晚期（40%）。

5.吸烟和重度饮酒是引起食管鳞癌的重要因素。对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加3～8倍，而饮酒者增加7～50倍。

食管癌总体治疗原则

总体原则，最早期的食管癌可行内镜下切除；可切除的食管癌行手术治疗；不可切除的食管癌行放化疗综合治疗。图3是国家卫健委发布的版《食管癌诊疗规范》所推荐的诊疗流程。

图3食管癌规范化诊疗流程

不同分期的食管癌生存差异显著

图4展示了不同分期食管鳞癌10年生存率的情况，从图中可以明显看出，0期和1A期的病人，10年生存率均在50%以上，而IVA和IVB期的病人10年生存率就不到十分之一了。

所以，重要的事情说三遍：早诊早治最重要！早诊早治最重要！早诊早治最重要！

对于高发地区、高危人群，食管镜的早期筛查可能真的会挽救生命的！！！

图4不同分期的食管癌10年生存率的比较（AJCC第八版）

手术、放化疗，究竟怎么选？？

目前食管鳞癌的主要治疗手段仍然是手术、放疗、化疗这三驾马车，靶向治疗方兴未艾，但仍然在路上。那么，对于治疗方法，究竟该怎么选呢?

总得来说，超早期食管癌内镜下切除；早期食管癌手术治疗；局部晚期食管癌手术、放疗、化疗综合治疗（目前更推荐术前新辅助放化疗后手术）；不可手术的或者颈段食管癌根治性放化疗；晚期食管癌化疗为主的综合治疗或姑息治疗。

图5不同分期食管癌治疗策略

先手术还是先放化疗，是一个问题？

对于局部晚期的食管癌患者，究竟是选择先手术和先放化疗？是很多患者和家属面临的一个重要问题。目前比较一致的观点是：1.颈段食管癌因手术难度和严重的术后并发症，主要推荐放化疗；2.术前新辅助放化疗+手术优于单纯手术。图6是中山大学肿瘤中心的一项三期多中心临床试验结果，显示术前新辅助放化疗+手术总体优于单纯手术。

图6新辅助放化疗+手术对比单纯手术

JClinOncol.;36(27):-.

手术后要不要辅助放化疗？

术后是否需要进行放疗、化疗？是很多患者和家属纠结的问题。来自韩国的这项临床研究也许能够部分回答这个问题。图7是该临床研究结果，该研究对食管癌单纯手术组、术后化疗组、术后放疗组和术后放化疗组的生存率、复发率和转移率都进行了比较，结果显示：1.术后化疗组、术后放化疗组生存优于单纯手术组(p＜0.05)；2.术后放疗组、术后放化疗组局部复发率低于单纯手术组(p＜0.05）。也就是说，术后辅助放化疗要好于不做术后辅助放化疗。

图7单纯手术与术后辅助放疗、化疗的比较

CancerResTreat,,49(1):-

（编辑胡旭东）

作者

祝守慧

医学硕士，主治医师

医院放疗科八病区

擅长：食道癌、肺癌、乳腺癌等多种胸部肿瘤的放化疗、靶向治疗等综合治疗。

科室-

个人

出诊时间：周一到周五在7号楼二楼病房接诊。

胡旭东

医学博士、博士后，副主任医师

医院放疗科八病区

擅长：食管癌、肺癌、乳腺癌等多种实体肿瘤的放化疗、靶向治疗。专业特色为：胸部肿瘤的TOMO刀治疗；早期肺癌的立体定向放疗；个体化营养支持下的食管癌放化综合治疗！

出诊时间：周五上午门诊；其他时间在7号楼二楼病房接诊

科室-

个人

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