晚期食管癌除了化疗、局部放疗外，还有其他治疗推荐吗？
让我们一起看一下年食管癌NCCN指南
目前指南里只有Pembrolizumab入围，批准的适应症如下
食管鳞癌二线治疗，PD-L1表达，CPS≥10；
MSI-H/dMMR患者，二线或后线治疗；
食管癌和食管-胃结合部腺癌三线或后续治疗，PD-L1表达，CPS≥1
具体用法：mgd1静滴21天为1周期
其实指南在告诉我们两件事：
1.免疫治疗对于食管癌来说批准的适应症是二线或后线使用。
2.使用免疫治疗，有一些限定条件。也就是说，一定要找到合适的获益人群。
那么问题来了，目前食管癌的免疫治疗方面，有哪些预测指标呢？让我们一起学习一下最近发表的这篇综述，食管癌的免疫治疗选择和预测指标
文章中提到了几个预测指标
1.病理类型
与食管腺癌相比，在亚洲人群中食管鳞癌更为多见，使用PD-1/PD-L1抑制剂后具有更高的客观缓解率
比如大样本的KEYNOTE-研究中可以看出，食管鳞癌组患者的ORR为14.9%，而腺癌组患者的ORR为5.2%
KEYNOTE-研究显示，在PD-L1表达阳性的患者中，与腺癌患者相比，鳞癌患者具有更好的ORR，22%vs18%，中位PFS3.2个月vs2.1个月，中位OS10.3个月vs6.3个月
2.种族
亚洲食管癌人群可能从免疫治疗中具有更好的获益。KEYNOTE-关于中国患者人群的最新研究显示，入组例晚期食管癌患者，例食管鳞癌，54例PD-L1表达阳性。62例使用Pembrolizumab的患者，ORR16.1%，mDOR尚未达到（4.4个月-14.6个月），中位OS在所有接受免疫治疗组的中国食管癌患者中都更长一些8.4个月vs5.6个月，在鳞癌患者中为8.4个月vs5.6个月，PD-L1阳性患者中为12.0个月vs5.3个月，HR=0.34。中国人群具有更好的OS，但缺乏与其他种族人群的直接对比。
3.PD-L1状态和肿瘤浸润淋巴细胞TIL
目前PD-L1表达对食管癌免疫治疗的疗效预测作用仍有争议。一些研究认为PD-L1在肿瘤和免疫细胞的表达与PD-L1/PD-L1抑制剂的疗效相关。
比如KEYNOTE-研究，在使用Pembrolizumab时，PD-L1阳性（CPS≥10）的患者具有更高的ORR13.8%vs6.35%
KEYNOTE-研究中同样显示，在PD-L1阳性（CPS≥10）的食管癌患者中，Pembrolizumab可以明显提高患者总生存时间，中位OS为9.3个月vs6.7个月HR=0.69
但在NCT中国食管癌患者使用卡瑞利珠单抗的研究中，PD-L1表达水平与ORR、DCR并没有显著相关性；此外在另一项研究NCT中，研究也显示PD-L1状态并不是中国食管癌患者临床获益的预测指标
还有研究显示，在一些PD-L1阳性的患者，PD-1或PD-L1抑制剂的疗效也并不理想。除了PD-L1表达的异质性之外，肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)也是可能的原因。TILs包括了很多异质性的淋巴细胞，浸润到肿瘤中参与抗肿瘤反应。
比如有研究显示TILs表达水平高的食管癌患者具有更好的预后。
此外在黑色素瘤的研究中，TILs与PD-1/PD-L1抑制剂的临床效果相关。
但TILs到底能否预测食管癌免疫治疗的效果，以及TILs中最重要的细胞是那些？目前仍不明确。
4.TMB，MSI，dMMR
有研究显示TMB高与黑色素瘤及非小细胞肺癌的免疫治疗获益相关。
TMB的数值在不同肿瘤中各不相同。根据西方国家的研究报告，TMB比较低。而有研究分析中国食管癌患者中具有更高的TMB。也就是说目前来看，TMB在食管癌中的表达并不清楚，而且其CUT-OFF值也仍未确定下来。
比如，Ib/II期临床研究NCT，对于化疗抗拒的食管鳞癌患者，接受特瑞普利单抗治疗，11例（23.4%）患者具有高TMB（≥12突变/Mb），但在ORR和OS方面都没有显示出显著的优势。
MSI-H、dMMR是PD-L1/PD--L1抑制剂的预测因素，在胃癌中尤其如此，其在食管癌中的发生率仅有8%。
5.其他预测指标
其他预测指标尚在研究当中。
比如在特瑞普利单抗治疗食管癌中的研究NCT中，无11q13扩增的患者具有更好的ORR30.8%vs4.2%和mPFS3.7个月vs2.0个月。
在另一项使用卡瑞利珠单抗的研究中，基线水平具有LDH升高的患者具有更短的ORR和PFS、OS。此外，在治疗中LDH的升高与疾病进展有关。多元分析显示LDH、CRP、器官受累数目、单核细胞计数、ECOG评分都是独立的预后因素。
综上可见，单个指标的预测作用是有限的，可能未来需要的结合多个预测指标一起分析，来找出食管癌免疫治疗的获益人群。
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