环环相扣,步步为营一项食管癌不同手术方式 [复制链接]

去年盛夏，26位科研大神作者以“局解”的方式回顾自身SCI论文发表经历，或介绍如何巧用公共数据库，或侧重某一种统计方法的应用。《疯狂统计学》一书由此横空出世，好评如潮。然而，高阶的统计学方法和数据库的利用需要因地制宜，广大科研初学者的迷思更多在于“科研思路从何而来”“如何推进一项SCI论文研究”。

为予广大读者指点迷津，制作能够“快乐做学术”的科研指导图书，AME出版社决定广纳各路SCI第一作者，分享从开题到结题的SCI发表经验，汇编为《疯狂统计学（第二版）》。下文为新书《疯狂统计学（第二版）》中关于“环环相扣，步步为营——一项食管癌不同手术方式短期疗效对比研究的诞生记”的精彩篇章，请各位读者尽情享阅。

环环相扣，步步为营

一项食管癌不同手术方式短期疗效对比研究的诞生记

弓磊，医院

开题

秋天是收获的季节，在经过了炎炎夏季的等待后，我迎来了久违的接收函，那一刻兴奋之情难以言表，在辛勤付出半年的劳动之后，终于感受到了收获的快乐，而此刻的我，亦回忆起了当初的种种艰辛。

选题灵感

胸腔镜被誉为上世纪胸外科界的重大技术突破。随着胸腔镜手术的日趋成熟和规范，该技术业已成为胸外科常用的手术方法之一。而其在食管外科领域的应用，亦使降低手术创伤、减轻术后疼痛成为可能。此后大量回顾性以及前瞻性的论文相继发表，将传统开放手术与腔镜手术进行对比，进而评价二者安全性及手术疗效。

随后达芬奇手术机器人在外科领域的应用引领食管癌微创手术进入了3D时代。相关的文献报道早在年就已被荷兰学者发表。各国学者也纷纷将研究重点放在对比这种新型的术式与胸腔镜术式的手术安全性与手术疗效上。近年来，国内外学者竞相开展了两者对比的前瞻性研究，以期得出更加科学有效的临床数据。

我院从年引进达芬奇手术机器人系统以来，便积极开展机器人辅助食管癌根治术并初步取得一些研究成果。但回顾既往文献，国内外学者都已对机器人手术与胸腔镜的短期疗效进行比较，虽然这些研究各有千秋，但其研究模式基本相似。因此，如果希望将现有的临床资料顺利发表，必须具有创新性的实验设计。为了达到这个目的，笔者查阅了大量文献，发现既往的报道更多集中于对开放手术与胸腔镜手术两两比较，或者胸腔镜手术与机器人手术两两比较；而微创技术的优点除了可以降低创伤外，也因其具有局部放大作用，使得外科医师能够更好的认识到患者正常的生理解剖特征，推动了局部微解剖学的发展，进而提高手术的疗效。例如在腔镜辅助下，我们得以认识食管癌手术中对于双侧喉返神经旁淋巴结的解剖情况，进而有效提高其清扫效率；而机器人技术应用，进一步增加了该效率，同时降低手术操作难度。基于以上发现，笔者期望将开放手术、腔镜手术以及机器人手术三种术式进行比较，以期通过全面的回顾性分析，发现不同术式之间的优缺点，进而达到增加临床研究的新颖性的目的。

科研试错，数据收集过程

临床研究的基石是全面而系统的临床数据采集，而临床数据的收集亦是临床型研究的重点与难点。近年来随着各个中心电子病历系统的建立，多数临床数据均可以通过该系统进行查询。这与翻阅传统纸质病历相比，大大降低了所需要的时间。诸如患者性别、年龄、术前合并症、术后病理结果、住院天数以及住院费用等信息均能通过电子病例系统轻松获得。

然而仅仅收集以上数据对于一份完整的临床型病历调查分析还是远远不够的。正当笔者暗自庆幸可以免于在阴暗的病案室埋头录入数据时，电子病历的一个弊端逐渐显露出来，那就是过度模板化。该缺点也使得患者住院治疗期间的诸多细节严重缺失，亦使得部分患者的治疗过程失真。主要问题集中在术后并发症的统计工作中，由于是回顾性分析，如何准确的反应患者临床信息成为该部分数据收集的难点。食管外科主要涉及的并发症包括术后肺炎、气胸、房颤、吻合口瘘、乳糜胸、术后出血、喉返神经损伤、重返ICU比率以及术后死亡率等方面。而本文的初衷是对比三种术式的手术短期疗效，因此术后并发症数据的准确性对于实验结果至关重要，亦需要反复确认，方可得出结论。

首先，对于乳糜胸、重返ICU比率、术后出血以及术后死亡这类临床治疗中的重要事件，电子病历中完全能够精准体现，因此该部分数据能够通过翻阅电子病历而轻松获得。其次，对于诸如术后肺炎以及术后气胸除了翻阅电子病历外，仍需通过其他方式加以确认。在本研究中，笔者对所有入组患者的术后胸片都进行了复习，以期得到准确无误的数据。术后房颤为食管外科常见并发症，其发生机理可能与术中迷走神经损伤有一定关系，通常发生率为10%-20%左右，药物处理即可纠正，也因此往往病程记录中记载不全面，造成数据失真。为克服该困难，笔者采用了电子病历与电子医嘱单结合的方式，通过查询患者用药记录，进一步完善该部分数据，以期更加接近临床数据。而术后吻合口瘘与喉返神经损伤这两种并发症为本研究中的重点并发症，该数据的准确与否直接影响本临床研究的结果。对于术后吻合口瘘的判定相对容易，因为大部分的患者一旦发生吻合口瘘其住院时间都明显延长，但是本中心在临床实践中对于大部分患者都会在术后一周进行上消化道造影检查，这亦为吻合口瘘的判定提供了证据级别较高的数据，本实验中吻合口瘘发生率波动在2.60%-6.94%，该结果与既往文献结果相似。但对于喉返神经损伤的判定目前仍存在较大争议，且标准也尚未统一。本研究中除了将术后声音嘶哑作为主要判定标准，亦将上消化道造影结果融入其损伤的诊断标准之中。即如果出现会厌症阳性的患者，则被判定为存在喉返神经损伤，虽然结合统计结果显示该并发症的发生率略高于既往研究，但是在本实验中三组患者因判定标准科学且一致，因此对于最终结果的判定不存在偏移。

通过以上数据收集，已经基本获得了此临床研究的初期资料。在数据收集过程中首先需要做到尽可能全面，同时应具有前瞻性，因为一项临床数据可能因处理角度不同，产生多篇成果，全面的数据收集总体效率更高；其次，对于关键性数据的收集，应注意数据的准确性，可以通过多种数据交叉采集来达到增加准确性的目的；最后，笔者对于临床数据库提出一点期望，如果在临床工作中能够做到前瞻性的输入，那么相信回顾性研究中的临床结论亦能够获得更高的证据级别。

数据分析过程

如果说把临床资料比作烹饪过程中的食材，那么数据分析便是烹饪技术本身了。只有通过合理的统计学方法才能将收集到的临床数据进行科学的解析，最终有效的将自己的学术观点传达给读者。

数据分析的第一步便是数据库的建立，目前常用的软件包括Excel、GraphPad以及SPSS等，当然高阶的研究者甚至能够通过R语言实现数据库的建立。具体到本研究中，笔者还是应用较为传统的Excel结合SPSS软件构建数据库。

当我们完成数据库的建立以后，便要开始对我们得到的数据进行统计学分析了。与既往研究类似，对于连续性变量的处理，本研究中应用了常用的Ttest与Mann-WhitneyUtest，后者主要针对那些正态分布、方差齐性等不能达到的数据。而对于等级变量根据其样本量的大小酌情使用chi-squaretest以及Fishersexacttest。因为与以往的两组式研究不同，本研究中纳入了三组临床数据的对比分析，因此除了完成常规的统计学比较外，还需兼顾三组之间的统计学分析。对于三组连续的变量，本研究中应用了one-wayanalysisofvariance。而对于三组不同的等级变量，笔者此处应用了Kruskal-Wallistest从而实现统计分析。

诚然，本研究中亦存在一些不足，例如数据中三组患者临床分期存在较大差异，如果笔者能够将三种数据进行倾向性匹配分析，相信文章中的选择偏移问题能够得到有效解决。

成文过程与投稿经历

经过初期的数据收集，以及中期的统计处理，临床研究已经初具规模，最后一步便是应用熟练文字将自己的研究结果描述出来。而对于母语为中文的临床研究者SCI论文最大的障碍便是英文写作了。这里笔者通常根据论文各个部分的文字特点，采取不同的策略。对于方法和结果部分的文字，因为其程式化的语言较多，笔者在此部分以模仿性的语言为主。即因其类研究的表达方式及句式相对固定，因此，笔者在该部分描述过程中尽量使用典型文献的固定表达句式，以求规范写作语言，从而达到降低阅读难度的目的。但该部分写作时亦需注意句式变换，以求更易通过投稿时的论文查重系统。而对于前言与讨论部分的文字，因其行文与综述类文章更为相似，所以此处的文字笔者多以总结性的语言为主。在前言部分通过对于研究主体进行背景阐述，进而引出科学问题。在讨论部分结合试验结果，对比分析并归纳总结出研究的结论。最后，即使对于英文基础较差的作者，笔者亦建议其直接应用英文写作，不推荐先应用中文写作后再进行翻译，力求实现地道的文字表达。可在成文后求助于第三方进行语言校对，亦降低因语言文字而产生的拒稿率。

万事俱备，只欠东风。当我们最终完成论写作后，投稿杂志的选择变得至关重要。而杂志的选择往往与论文类型和写作目的有直接关系。不同的试验设计对应不同类型与级别的杂志，对于前瞻性多中心的临床试验，可以尝试顶级的杂志。但切勿跨级别投稿，其结果只能是浪费时间。同时，如果系毕业生或晋升类文章，因其投稿周期较短，在杂志选择时应结合其具体审稿周期与发表时间综合判断，以免耽误时间。

结合本临床研究，该文为一类回顾性的短期疗效比较性文章，虽然试验设计与既往的研究相比具有一定创新性，但是本文仍存在一些局限性。因微创技术开展尚短，文中尚无法给出患者术后生存分析，也因此在初次投稿时因以上原因而被拒稿。之后，笔者结合既往同类型文章的发表情况，最终锚定JournalofThoracicDisease（《胸部疾病杂志》）。虽然该杂志审稿周期与同类期刊相比略长，但是因其在胸外科领域专业性及影响力，笔者希望能够将自己的学术成果在该杂志上刊登。经过耐心的等待，审稿意见终于反馈到了笔者手中，打开后发现将近二十条反馈意见，虽然有些沮丧，但是笔者深知系统全面的回答这些审稿意见，一定能够给自己的论文赋予第二次生命。也因此笔者一一对应撰写了余字的回复意见，之后又是耐心的等待。这次，功夫不负有心人，终于等来的梦寐以求的接收函。

启发

医学被称为一项经验科学，医学论文便是传承经验的良好媒介。一名成熟的医生不仅需要通过不断阅读文献来提升自身医疗水平，同时还要能够撰写出合格的医学论文以发表自己的医学主张以及分享个人的医学经验。诚然，医学写作亦需要诸多技巧。而作为一篇优秀的论文一定存在其创新性，无论是内容创新、亦或是试验设计创新，都是其具有竞争力和生命力的首要条件。此外具有层次感的论文书写，量体裁衣的杂志选择，都是论文发表过程中的重要基石。只有认真地对待论文的撰写与投稿中的每一个环节，才能最终迎来破茧成蝶时的那一刻辉煌。

本文作者简介

弓磊

弓磊，副主任医师，毕业于天津医科大学，同年保送本校并获得硕博连读资格，师从胸外科专家周清华教授，年取得胸心外科博士学位，就职于医院。美国MDAnderson癌症中心访问学者，欧洲胸外科协会Fellowship，医院青年创新人才，天津市第三层次创新人才，天津市胸心外科质控中心秘书。擅长胸腔镜肺癌、食管癌根治等微创手术，及局部晚期食管癌的综合治疗。同时从事肺癌转移、肺癌肿瘤微环境的研究工作。以第一作者发表SCI多篇，累计影响因子25分。主持国自然青年基金一项，吴阶平医学基金一项、白求恩医学基金一项。曾获美国胸科协会年会、韩国抗癌协会年会TravelAward。

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b.03..08.06.03

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