北京荨麻疹专业医院 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/210116/8595950.html导
语
消化道瘘是指胃肠道与其它器官，或胃肠道与腹壁外有不正常的通道，前者称“内瘘”，后者称“外瘘”。通常所说的消化道瘘是指肠外瘘，继发于手术、损伤、炎症、感染、肿瘤等，还有少数属先天性畸形。近年来尽管胃肠外科吻合技术及吻合器械都有显著的进步，仍无法摆脱术后消化道瘘的困扰。
术后消化道瘘一旦发生，将延长病程，增加治疗难度及经济负担。现通过对一例食道癌术后并发消化道瘘患者的治疗进行分析，旨在总结消化道瘘的治疗，进一步提高对消化道瘘的认识，做到早期预防和及时治疗。
病例资料
患者男性，72岁，身高cm，体重61kg，因“食道癌术后伴发食管气管瘘、吻合口狭窄术后”入院，门诊以“食道癌术后”收入我院消化内科。入院后行上消化道造影、胃镜检查，均提示食管气管瘘。相关检验指标如下：
白细胞计数
11.34×/L
淋巴细胞计数
15.3%
中性粒细胞
76.2%
球蛋白
38g/L
白蛋白/球蛋白
1.03
葡萄糖
6.5mmol/L
肌酐
64μmol/L
尿酸
0.17mmol/L
总胆汁酸
12.8μmol/L
入院诊断：食管胃吻合口狭窄切开术后、食管气管瘘；食管癌术后；高血压病3级。D13患者病情稳定，予以出院，联系订做覆膜支架，择期行气管覆膜支架置入封堵术。
住院期间主要药物治疗情况
（点击可查看大表）
讨论与分析
患者为老年男性，2年前因“食道癌”医院行“食管癌根治术”，术后行“吻合口球囊扩张术”、“食道支架置入术”、“吻合口扩张+食道支架置入术+空肠造瘘术”、“吻合口球囊扩张”等手术治疗。10余天前，患者进流食及饮水后出现呛咳，结合既往病史及辅助检查可明确诊断。入院后查上消化道造影、胃镜检查，均提示食管气管瘘。予禁食、加强抑酸、补液、抗感染等治疗。
禁食、补液
一旦发生消化道瘘，应当立即禁食，以减轻腹胀，减少各种渗出液对吻合口的刺激，使吻合口尽早恢复。另一方面，发生消化道瘘（尤其是高流量的瘘）以后，可能迅速出现内稳态失衡，应根据丢失量及时从静脉补给适量的液体与电解质。患者入院后予以禁食，同时给予10%氯化钾注射液、5%葡萄糖、0.9%氯化钠等补充体液以及维持体内电解质的平衡。
抑酸
患者入院后予以禁食，为防止胃酸分泌过多，予以抑酸药物抑制胃酸的分泌，减少胃酸对瘘口的刺激。
患者首先选择第二代质子泵抑制剂（PPI）兰索拉唑，后改用第三代PPI泮托拉唑。泮托拉唑是一种不可逆的PPI，对细胞色素P酶的抑制作用较弱，血浆结合率98%，主要在肝脏代谢为去甲泮托拉唑硫酸酯，与其他药物相互干扰较小，具有较强的选择性、特异性和耐受性，发挥抑酸作用起效更快、作用效果更强、更稳定，不良反应较小。从治疗角度来看，兰索拉唑与泮托拉唑均是临床常用的经典PPI，具有起效快，半衰期长，抑酸作用强，抑菌效果佳等优点，两者疗效相当。但是从药物经济学角度分析，兰索拉唑所需的治疗成本高于泮托拉唑，在相同的治疗效果下，兰索拉唑治疗方案花费明显高于泮托拉唑治疗方案。
营养支持
食道癌术后并发食管胃管瘘患者处于高分解代谢状态，加上胃肠道功能障碍及原发病，营养不良不可避免，同时机体修复食管胃管瘘需要大量的营养物质。有效的营养支持可明显改善消化道外瘘的预后，缩短治疗期，降低死亡率。在瘘发生的早期，宜采用肠外营养支持，可有效改善患者的营养状态，增强机体免疫力，减少消化液的分泌，促使腹腔污染范围缩小，提高消化道瘘的自愈率。同时要努力实施肠内营养支持，因肠内营养更符合生理，更有利于维护肠黏膜的屏障作用，避免细菌移位，可解决肠外营养所致的感染与肝脏功能损害等难题，更可以为食管胃管瘘的长期治疗提供能量。该患者于D3行鼻胃镜下鼻空肠营养置入术，予以实施肠内营养。在实施肠内营养前，选用了肠外营养剂丙氨酰谷氨酰胺补充体液与电解质。谷氨酰胺是人体内含量非常丰富的一种氨基酸，参与人体多种组织代谢，能够起到维持酸碱平衡、保持小肠粘膜正常的结构和功能、维持组织中抗氧化的储备，增加免疫反应等作用。体内大多数组织均能合成谷氨酰胺，但在各种创伤、感染等应激状态下，机体对L-谷氨酰胺的需求量大大增加，超过了机体的合成能力，此时L-谷氨酰胺就成为一种条件性必需氨基酸，需要及时补充。
抗感染
消化道瘘后感染不可避免，包括局限性和弥漫性感染，主要致病菌为革兰阴性菌，其次为厌氧菌，常选用头孢三代+甲硝唑联合应用覆盖主要致病菌。该患者入院后检查血象高，右侧少许胸腔积液，痰淡*量多，提示肺部感染，予以头孢唑肟钠+奥硝唑抗感染治疗。头孢唑肟钠属第三代头孢菌素，具广谱抗菌作用，对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，而奥硝唑氯化钠对厌氧菌具有很好的杀伤作用，二者联合覆盖肠科菌、肺炎菌、厌氧菌等，对于食管气管瘘引发的肠道感染以及食道癌术后的肺部感染具有良好的效果。抗感染治疗2天后，发现感染未控制，双肺闻及湿啰音，予以头孢哌酮钠舒巴坦加强抗感染治疗。头孢哌酮属于第三代头孢菌素，对β-内酰胺酶的稳定性较差；舒巴坦为广谱酶抑制剂，同时具有较弱的抗菌活性，对金葡菌及多数阴性杆菌产生的β-内酰胺酶具有强大的不可逆的抑制作用（对某些阴性杆菌染色体介导的β-内酰胺酶无活性），二者联合使头孢哌酮的抗菌活性增强4倍，同时对厌氧菌也具有很好的疗效。小结消化道瘘是胃肠道手术的严重并发症之一，诊治过程中应加强全身治疗，可使死亡率显著下降，大多数消化道瘘是完全可以通过保守治疗成功治愈的，而手术是肠外瘘治疗的最后手段。临床药师作为治疗团队的一员，需要对消化道瘘及其治疗方式形成一定的认识，更要时刻关心患者的病情变化与用药情况，如此才能更好的服务于患者。
参考文献：
[1]金江春.胃肠道术后消化道瘘的诊治分析[J].中国当代医药,,18(6):51-.
[2]钱艺进.食道癌术后吻合口瘘治疗分析[J].中国热带医学,,4(4):-.
[3]宋莉,袁彩虹,李婷红,等.1例食道癌术后并发吻合口瘘患者的护理[J].中国实用医药,3(4):-.
[4]李苏宜.营养治疗是食管癌综合治疗重要组成部分[J].肿瘤学杂志,,17(6):-.
[5]*捷.食道癌术后吻合口瘘的预防和诊治[J].江西医学院学报,,47(5):55.
End
宋平
硕士
上海交通大医院卢湾分院临床药师
如果您也有用药案例、经验与我们分享，欢迎来投稿，投稿请添加头号药师小客服（i）~
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
