三环边一个废弃的超市旁边，晴朗的傍晚这里有广场舞第篇推文不是吹牛皮，我最近的手术技术又精进了不少，多表现在肺的手术上，开始涉足肺段的精细化切除。不过我还是对肺的手术提不起多大兴致，更愿意讲食管的方方面面。医学很多时候不科学，有太多的意外，有太多的病治不好。但医学又是一门科学，我们努力学习，潜心研究，找到了很多疾病的规律，求同，又和而不同。食管手术因为步骤繁多，久而久之，不同医生根据自身的经验积累和先天能力的不同，逐渐养成了具有一定自我特色的手术方式，差别还是蛮大的，甚至可以说，没有相同的食管手术。尽管如此，我写了一些术后恢复的特点和规律，普及给需要的患者和家属，让他们对住院过程有所了解，不再那么惧怕。目前我接诊的食管手术几乎全部采用微创的方式，也就是通常的胸腔镜+腹腔镜，已有很多研究表明，微创手术比开放手术引起了更少的术后并发症，而且重要的是，微创手术带来了更少的术后复发和更长的术后生存。以我接诊的手术为例，患者术前住院1-2个工作日，术后住院10-14天。术前术前检查均在门诊完成。手术需要提前一个工作日做术前准备，包括：1)护士宣教，2)抽血（手术备血的血样留取），3)留置中心静脉导管，4)与外科医生和麻醉医生分别签署知情同意书，5)喝泻药进行肠道准备，6)睡个好觉。手术当日如果是第一台手术，通常7点半左右会有人员来接进手术室，护士和麻醉医生进行必要的准备，外科医生8点半到场，进行三方核对后开始麻醉，手术开始的时间从切皮开始算，通常是9点钟。自麻醉后，整个手术过程病人浑然不知，感觉似睡了一觉，醒来后或许已经躺在麻醉恢复室了。家属见到病人，一般在手术结束后1个小时以上。如此看来，整台食管手术4个小时，家属在手术室外面等待的时间一般在6个半小时以上，如果手术不顺利，麻醉苏醒也慢，家属等待的时间会更长。所以，家属眼中的手术时间（室外等待时间）和外科医生真正的手术时间（可以看麻醉单或手术记录）是有区别的。如果不是第一台手术，病人当日不能吃不能喝，在病房静静等待，期间给予输液。有限的研究表明，晚上接台进行的手术，失血量和并发症率要高于白天进行的手术。所以，医院，晚上8点以后不允许开始新的手术。病人比较关心手术后身上插多少根管子，以颈胸腹三切口手术（Mckeown手术）为例，留有：1)尿管：手术当天留置，术后24小时拔除；2)中心静脉导管：术前留置，出院时才拔除。3)胃管：观察吻合口有无出血，必要的管状胃减压，避免吻合口张力过高，术后第3天拔除；4)颈部引流管或引流条：术后第3天拔除；5)腹腔引流管：腹腔镜手术可以不留置，如留置，术后第3天拔除；6)胸腔引流管：开始进食后拔除，一般留置8天；7)空肠造瘘营养管：留置在腹壁外，也就是J-Tube，术后第1天开始肠道给水，第2天开始给营养液，逐渐加量，第5天时停掉静脉营养，过渡至全量肠内营养。留置至术后辅助治疗（化疗、放疗）结束，避免辅助治疗期间出现进食不足，可以通过J-tube给予补充肠内营养。术后术后第1天即可下地活动，且鼓励多下地活动，预防血栓，促进呼吸功能恢复，避免肺部感染；术后第3天，肠道功能恢复，排气排便；术后第5天，基本停掉了静脉营养，输液量大幅减少，开始全量的肠内营养；术后第7天，医生每周的手术日相对固定，医生上手术了，没法造影；术后第8天，造影证实没有吻合口瘘，开始饮水；术后第9天，开始进流食，细嚼慢咽，少食多餐；术后第10-14天，避开周末，办理出院。食管手术住院期间，容易发生一些问题，我们不怕问题，有什么解决什么。心律失常：窦性心率过快，通常发生在前三天，多因体液丢失过多，容量不足导致，调整输液，服用降心率的药物；房颤，多因胸腔压力不稳定，或管状胃刺激心脏导致，给予药物转复，效果良好；咳痰乏力：通常因手术清扫淋巴结损伤了肺的迷走神经或喉返神经，肺膨胀不好更加引起分泌物增多，必要情况下床旁支气管镜吸痰，具有立竿见影的效果；左侧胸腔积液：左侧通常为非手术侧，因为食管手术通常需要切除双侧的纵隔胸膜，也只有这样，手术才做的干净，彻底，但不可避免引起创面渗液进入左侧胸腔，而左侧术中无法预留引流管，积液过多影响肺膨胀及呼吸，而且有可能因此带来积液的吸收热（38度以下的发热），通常需要B超定位，穿刺引流，留置48小时即可拔除。我个人对左侧胸腔积液的穿刺引流是非常积极的，积液量在ml以上，就会建议穿刺，经常也和我的住院医因此问题争论，他们似乎更愿意听信B超医生的建议：积液不多，才1-2个肋间，液深才1-2个cm。这个时候穿刺，往往积液量都会超过ml，远超过B超医生的估计，但还是有很多医生不信我。没关系，有争议的穿刺，往往患者预后都是很好的，只不过不穿刺的话恢复慢一些；声音嘶哑，食管手术淋巴结清扫最难的一站是左侧喉返神经旁的清扫，需要裸化神经，尽可能避免能量器械（电钩，超声刀）的使用，降低损伤。扩大的两野淋巴结清扫和标准的两野淋巴结清扫，区别就在于是否清扫了这一区域的淋巴结，可见其难度之高。曾有专家称，如果都做了这一区域的淋巴结清扫，声音嘶哑的发生概率在30%以上，我自己的体会也差不多。神经损伤大多数恢复不了，但绝大多数的声音嘶哑却会恢复，是因为健侧声带会代偿移位，使得说话声音恢复，对于一些声带工作者（比如歌手），虽能恢复说话，但职业生涯估计也就因此断送了。最近一个嘶哑病人去看了耳鼻喉的医生，让我认识到了这一点；自从微创手术开展以来，术后伤口疼痛的发生概率已经非常低了，不需要额外干预。综上所述，食管手术的住院过程，大概会发生以上的故事。祝愿我接诊的每一个食管病人都能顺利康复。我，和我的住院医，会为此不遗余力。JeffLi
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